医学腮腺癌的手术治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腮 腺 癌,局部解剖,涎腺又称唾液腺，包括三对大腺体即腮腺、颌下腺、舌下腺及众多的分布于唇、颊、舌、腭等处粘膜下的小涎腺。,腮腺是三对大涎腺中最大的腺体，腮腺位于腮腺区。腮腺区系指耳以下，乳突和胸锁乳突肌上端以前，下颌支以后以及下颌支咬肌外后方的这一区域。颈深筋膜浅层分深、浅两层将其包绕称为腮腺筋膜。,腮腺以面神经为界分为浅、深两叶，浅叶较大，形状不规则，位于咬肌后部的浅面，上至颧弓，下达下颌骨下缘；深叶较小，上邻外耳道软骨，并绕下颌骨升支后缘向内延伸，与咽旁间隙相邻。腮腺导管位于腮腺前端咬肌筋膜浅面的皮下组织内。从耳屏下缘至鼻翼与口角连线的中点，其中,1/3,段，即相当于腮腺导管的体表投影。导管在咬肌前缘几乎呈直角向内穿过颊肌而开口于颊粘膜。腮腺导管可作为手术时寻找面神经的重要标志之一。,面神经穿过腮腺实质内，在腮腺内分为颞面干及颈面干两大干，再发出五组分支即：颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支。,流行病学及病因,目前我国尚缺乏全国性涎腺肿瘤发病统计资料。据国内四所肿瘤医院分析，涎腺恶性肿瘤占全身恶生肿瘤的,0.7%1.6%,，占头颈恶性肿瘤的,2.3%10.4%,，平均发病年龄为,4060,岁，其发病率男比女略多。,腮腺癌的病因至今不太清楚。,1990,年,WHO,提出了试行的涎腺肿癌的病理组织学分类。其中癌包括以下数种：腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、多形性低度恶性腺癌、上皮,肌上皮癌、基底细胞腺癌、皮脂腺癌、乳头状囊腺癌、黏液腺癌、嗜酸瘤细胞癌、涎腺导管癌、腺癌、肌上皮癌、癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌、小细胞癌、其他癌。,涎腺常见的恶性肿瘤为：粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、恶性混合瘤、腺癌和鳞状细胞癌。,腮腺癌的病理分类,目前采用,AJCC,（美国癌症研究联合会）,2002,年第六版分期法。,原发肿瘤（,T,）,TX,原发肿瘤无法评估,TO,无原发肿瘤证据,T1,肿瘤最大径,2cm,，无肿瘤腺体实质外侵犯,T2,肿瘤最大径,2cm,，但,4cm,，无肿瘤腺体实质外侵犯,T3,肿瘤最大径,4cm,，和,/,或肿瘤有腺体实质外侵犯,T4a,肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道，和,/,或面神经,T4b,肿瘤侵犯颅底，和,/,或翼板，和,/,或包绕颈动脉,注：腺体实质外侵（,Extraparenchymal extension,）指临床或肉眼证明软组织受侵，仅有显微镜下的证据，分级时不作为腺体实质外侵。,TNM,分期,区域淋巴结（,N,）,NX,区域淋巴结无法评估,NO,无区域淋巴结转移,N1,同侧单个淋巴结转移，最大径,3cm,N2,同侧单个淋巴结转移，最大径,3cm,，但,6cm,；或同侧多个淋巴结转移，最大径,6cm,N2a,同侧单个淋巴结转移，最大径,3cm,，但,6cm,N2b,同侧多个淋巴结转移，最大径,6cm,N2c,双侧或对侧淋巴结转移，最大径,6cm,N3,转移淋巴结最大径,6cm,远处转移（,M,）,MX,远处转移无法评估,MO,无远处转移,M1,有远处转移,分期,期,T1 NO MO,期,T2 NO MO,期,T3 NO MO T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MOA,期,T4a NO MO T4a N1 MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N2 MO T4a N2 MOB,期,T4b,任何,N MO,任何,T N3 MOC,期 任何,T,任何,N M1,腮腺癌的临床表现,腮腺肿瘤以发生于浅叶居多，大多数在无意中发现耳垂下方或前、后方、缓慢增大，无痛性肿块来就诊，病程长短不定，长者可达数年、数,10,年。,约,10%,腮腺肿瘤发生于深叶，由于深叶位置深，不易早期发现，而且邻近咽侧壁，当达到一定体积时，可见患侧扁桃体后上方软腭隆起，也可在上颌升支后缘内侧触及肿块，良性肿瘤即使较大，一般不发生开口困难。,腮腺恶性肿瘤一般病程较短，生长较快，局部常有疼痛或麻木感，较常与深层组织发生粘连，有时可见张口困难。有以下症状及体征之一者，就要怀疑有恶性的可能。肿瘤生长速度突然加快。出现浸润并与周围组织粘连，包块活动较差。局部出现持续性疼痛；肿瘤表面自行破溃出血；出现面神经麻痹的体征。,由于腮腺内、外均有淋巴结，来自头面部的其它肿瘤有可能转移至腮腺，虽然少见，也应该考虑腮腺转移瘤。原发灶可能在额、眉、眼、颜面后部发际皮肤等处。,腮腺癌的诊断,一、诊断,1,、临床检查,根据临床表现，腮腺肿块生长快、病程短，与周围组织粘连甚至固定，肿块疼痛出现面神经麻痹症状，应多考虑为恶性肿瘤。,2,、影像学检查,超声波检查：该检查方法最大优点是可以确定腮腺内有无占位性病变及其大小，可以显示,1cm,以下肿块，而且该检查无创伤性，不痛苦，可以重复。,计算机断层扫描（,CT,）：该检查能够明确显示肿瘤的大小、部位、扩展范围和周围解剖结构的关系，特别是对腮腺深层组织肿瘤，有助于了解其对颞下凹和咽旁间隙的累及情况。恶性肿瘤一般显示肿块界限不清且不规则。,磁共振成像（,MRI,）：该检查主要用于区分肿瘤是原发于腮腺深叶或来源于咽旁、颞下窝。,肿瘤细胞学检查：针吸细胞学检查诊断涎腺肿瘤的准确率，国内报道为,81%,90%,，国外报道为,83.6%,92%,。,病理检查：手术前一般不提倡局部取材活检，因为局部切取活检，有可能造成肿瘤细胞的种植、播散，而且易损伤面神经。必要时可以在术中作冰冻切片检查。,鉴别诊断,1,、下颌骨升支肿瘤：,原发于下颌骨升支或其它原发肿瘤转移至下颌骨者，有时以腮腺区肿块为主诉来就诊，应拍下颌骨片加以鉴别。,2,、腮腺淋巴结结核：,好发部位在腮腺下极近下颌角部和耳前淋巴结，肿块可能有消长史，可合并其它系统结核，细胞学检查有助诊断。,3,、腮腺良性肥大：,是腮腺的非肿瘤性、非炎症性的腺实质改变。病理表现为腺细胞肥大以及脂肪变性，甚至整个腺组织被脂肪细胞所置换，因此，是一种退行性的变化，中年以上者多见。,4,、舍古林综合征（,sjgrens syndrome,）：,是一种淋巴细胞破坏外分泌腺的自身免疫性疾病，由于淋巴组织过度增生形成腺体肿大而似肿瘤，,90%,见于妇女，有口干、眼干等干燥症状，有些病人合并有类风湿关节炎。,5,、多形性腺瘤（混合瘤）：,本病无不适，主诉为无痛性肿块，病史为数年乃至,10,余年，肿块呈结节缓慢增大，无面神经受累，皮肤无粘连。,6,、血管瘤：,好发于婴幼儿，形成软而弥散肿块，可以表皮血管瘤并存或单独存在，穿刺有血性液体。,腮腺癌的治疗原则,腮腺癌主要采用手术治疗。放疗和化疗多不敏感，故仅用于不宜手术的患者，或作为手术前后的辅助性治疗。首次手术彻底完整切除肿瘤是治愈肿瘤的关键。,1,、手术：,腮腺切除术是腮腺肿瘤外科最常用的手术。术前已有面神经麻痹者，应将受累的面神经连同腮腺及肿瘤一并切除，未受累的面神经分支可予保留，手术时切勿剖开肿瘤而保留面神经。术前无面神经受累情况，面神经是否保留，要根据手术中情况而定，如果手术中肿瘤尚未侵犯神经，则在不影响彻底切除肿瘤的原则下保留面神,经，必要时术后辅以放疗。如腮腺恶性肿瘤侵及腺体外或下颌骨时，需将受累的组织一并广泛切除。有颈淋巴结转移时，同时行颈淋巴清扫术。,2,、放疗：,适应症：恶性程度高者；手术没有切净者；术前合并面神经麻痹或肿瘤贴近面神经而将其保留者；范围广、累及皮肤肌肉及骨质者；复发的恶性肿瘤。,3,、化疗：,化学治疗对腮腺疗效不高，其有效率为,20%,，仅作为辅助治疗用于晚期病例。常用药物有顺铂、阿霉素、,5-Fu,等。,预后,腮腺癌的预后取决于诊断早晚、病理类型、首次治疗的方式。不同的病理类型对预后有明显影响。,如；高分化粘液表皮样癌，,10,年生存率在,85%,以上，低分化的为,40%,。,腺样囊性癌，其,10,年生存率,42%,，该肿瘤发展缓慢，术后即使复发或转移，也可带瘤生存若干年。,腺泡细胞癌预后最好，腮腺鳞状细胞癌预后差。,5,年生存率为,5%,24%,。,