蛛网膜下腔出血PBL教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,0,2019/7/19 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/19 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/19 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/19 Friday,#,2019/7/19 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,蛛网膜下腔出血（SAH）,PBL,病例分析,蛛网膜下腔出血（SAH）,0,教学目的,熟练掌握,1.SAH,的概念，病因发病机制。,2.SAH,病理及病理生理。,3.,临床表现。,4.,辅助检查。,5.,诊断及鉴别诊断、治疗、预后。,1,教学目的熟练掌握1,病例,患者,男性，61岁。,因,“,突发剧烈头痛，伴意识障碍3天,”,入院。,既往,“,高血压病,”,病史多年。,入院查体：T38,.0,，R24次/分，P10,5,次/分，BP15,5,/9,3,mmHg,.,浅昏迷，双瞳孔等大等圆，3,.0,mm，光敏，四肢肌力检查未配合，双,Babinski,征（,-,），颈抵抗（,+,）,Brudzinski,征（,-,）。,病例患者,男性，61岁。,2,Question 1,该病例考虑诊断什么病,患者可能因何原因发病,意识障碍常见于那些疾病,患者近期可能出现那些并发症,如何向病人家属的解释，告知,Question 1该病例考虑诊断什么病,3,问题讨论,分组讨论,结合病例,发现新问题,解决问题,闭合，循环的过程,1.,神经内科教材,2.,专业书籍,3.,网络，影音资料,4.,医学期刊，专家等,问题讨论分组讨论结合病例发现新问题解决问题闭合，循环的过程,4,补充资料,查头颅CT（发病后）：,“,鞍上池双侧侧裂池积血。,”,补充资料查头颅CT（发病后）：“鞍上池双侧侧裂池积血。”,5,患者诊断：蛛网膜下腔出血。,SAH,概念：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。,主要参考资料：,神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）,总结,患者诊断：蛛网膜下腔出血。总结,6,初步处理：入院后给予“尼莫地平”静脉泵入，加强呼吸道管理，脱水等治疗，患者意识好转。,总结,初步处理：入院后给予“尼莫地平”静脉泵入，加强呼吸道管理，脱,7,患者意识转清后出现幻觉，自诉右侧肢体无力，查体：神清，言语可，定向力正常，右侧上下肢肌力,3,级，双,Babinski,征（,-,），颈抵抗（,+,），双,Kernig,征（,-,），,Brudzinski,征（,-,）。,补充资料,患者意识转清后出现幻觉，自诉右侧肢体无力，查体：神清，言语可,8,Question 2,如何解释患者出现的精神症状,患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义,为查明病因，进一步如何检查,Question 2如何解释患者出现的精神症状,9,问题讨论,分组讨论,结合病例,发现新问题,解决问题,闭合，循环的过程,1.,神经内科教材,2.,专业书籍,3.,网络，影音资料,4.,医学期刊，专家等,问题讨论分组讨论结合病例发现新问题解决问题闭合，循环的过程,10,总结,1.SAH,约,25%,的患者会出现精神症状，如欣快，谵妄，幻视等。此外，并发症,“,脑血管痉挛,”,可表现为波动性的偏瘫或失语。,2.,大脑前动脉,-,前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，偏瘫等表现，患者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义，不能作为与脑出血鉴别诊断的依据。,3.,再出血，脑血管痉挛，脑积水，癫痫发作等均是该患者可能发生的并发症。,4.CTA,，,DSA,检查可确定病因。,主要参考资料：,神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）,总结1.SAH约25%的患者会出现精神症状，如欣快，谵妄，幻,11,头颅,CTA,头颅CTA,12,补,补充资料,资料,头颅,CTA,补补充资料资料头颅CTA,13,补,补充资料,资料,头颅,CTA,补补充资料资料头颅CTA,14,补,补充资料,资料,头颅,CTA,补补充资料资料头颅CTA,15,补充资料,1.增强CT提示,:,A2部血流速度较快，显示增强影。,2.根据CTA见:A2起始部异常扩张，前交通动脉显示不清，瘤颈观察不理想。诊断高度怀疑A2起始部梭性动脉瘤？前交通动脉瘤？由于CTA重建信号的丢失及其分辩率的限制，特别时对血管变异时，对该部的动脉瘤容易误诊。,16,补充资料1.增强CT提示:A2部血流速度较快，显示增强影。1,Question 3,根据头颅,CTA,提示，患者可否确诊,“,颅内动脉瘤,”,。,大脑前动脉,-,交通动脉瘤的定位症状有哪些,患者出现偏瘫与脑血管痉挛是否有关,颅内动脉瘤的病理特征是什么,患者预后将会如何,下一步该如何处理,Question 3根据头颅CTA提示，患者可否确诊“颅内动,17,分组讨论,分组讨论,18,总结,1.,患者诊断：大脑前动脉,-,前交通动脉瘤。,2.,大脑前动脉,-,前交通动脉瘤可有意识障碍，精神症状，单侧或双侧下肢瘫痪等症状。,3.,脑血管痉挛,(CVS),常于病后,3-5,天开始发生，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，,TCD,或,DSA,可确诊。,总结1.患者诊断：大脑前动脉-前交通动脉瘤。,19,总结,4.,颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约,85%,的动脉瘤位于,Willis,动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。,绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状,。,瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。,颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在,0.5,2cm,。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在,0.5,0.6cm,。直径超过,0.5cm,的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过,3.0cm,后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。,总结4.颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85,20,总结,5.,世界卫生组织调查显示,SAH,中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。,SAH,预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性,SAH,死亡率高，约,12%,患者到达医院前死亡，,20%,患者死于院后，,2/3,患者可存活，但其中有一半患者会遗留永久残疾，主要为认知功能障碍。,6.,由于我院条件限制，建议患者转院治疗。,主要参考资料：,神经内科学（人民卫生出版社 第七版教材）,总结5.世界卫生组织调查显示SAH中国发病率约为2.0/10,21,转院治疗,转院治疗,22,上级医院处理意见,1.,否认血管变异，确诊动脉瘤。,2.,首选血管内支架治疗，根据瘤腔长度可选择合适支架，血管内形态可能限制了支架的置入。,3.,显微手术。根据,CTA,可初步断定瘤腔范围较大，涉及,A1,末端，,ACoA,A2,起段。显微夹闭困难较大，可能导致术后缺血。可选择分段处理，适当瘤夹选择。包裹术意义不大。,上级医院处理意见1.否认血管变异，确诊动脉瘤。,23,蛛网膜下腔出血PBL教学课件,24,