肩峰下撞击综合征--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,肩峰撞击综合征,肩峰撞击综合征,1,肩峰下间隙,（,1-1.5cm,）,顶部：,由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关节共同构成,喙肩弓,.,底部,：,由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成.,间隙内组织：,冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊.,肩峰下间隙（1-1.5cm）顶部：,2,定义,肩峰下撞击综合征,是由位于喙肩弓和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，甚至发生撕裂或嵌顿，从而引起功能丢失和残疾。,定义肩峰下撞击综合征,3,发病机制,解剖学,指因,骨,或,软组织结构异常,，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征.,原因,肩峰形态异常,韧带增厚,滑囊增厚,疤痕组织,退行性病变,type,:,肩峰平直，肩峰下表面光整,type,：肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲；,type,：肩峰的尖端呈钩形,发病机制解剖学type :肩峰平直，肩峰下表面光整,4,发病机制,动力学,：,指肩关节,稳定性结构破坏,或,动力装置失衡,而导致的肩峰下撞击征.,肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定,过度肱骨头上移压迫肩峰下组织,撞击产生,发病机制动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的,5,临床特点,疼痛,：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60120时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。,肌力下降,：肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）,关节活动度受限,：疼痛,特殊检查,：,Neer试验(),Hawkins试验(),空罐试验(),Apprehension试验(),Speed试验（+）,临床特点疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点,6,肩峰下撞击综合征-课件,7,分期,第一期,:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如体躯接触性剧烈运动或严重摔伤之后的冈上肌、肱二头肌和肩峰下滑囊的水肿与出血。保守治疗效果较好,第二期,:即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。,分期第一期:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过,8,3肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为71。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素。,3肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期随着进一步的撞击磨损，肩,9,治疗原则,止痛,重塑正常的生物力学以维持正常间隙,肩袖和肩胛带肌群,稳定性训练,治疗原则止痛,10,肩胛下间隙内封闭,治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，混合溶液包括曲安奈德2ml和2%的利多卡因2ml，避免用力1周。,优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短,缺点：未解决根本原因,不能处理关节内同时并存的疾病,多次注射会对肩袖造成损害,肩胛下间隙内封闭 治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴,11,手术治疗,肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。常用的有以下几种手术方法：,1,喙肩韧带切断或切除术,：适用于保守治疗无效的期病变。由于减压不够充分，一般与其他手术同时进行。,术前：能量储备，心肺功能，肌力训练等,术后康复：早期冰敷，激光，超短波等理疗。3天后开始相邻关节的主动肌力训练，1周后开始无痛范围内的肩关节被动活动，可开始用电疗等理疗设备，1-3周后开始主动助理活动或主动活动，术后3-7周开增加关节活动范围直至全关节范围活动，7-12周开始增加渐进性抗阻训练，日常活动能力训练，恢复肩关节的灵活性和协调性。,手术治疗 肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰,12,2,肩峰切除术,：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩峰缺失而引起肩部外观缺陷，现已少用。,术后康复：同1，更加注重三角肌、斜方肌、肱二头肌及肩袖肌群的训练,3,外侧肩峰成形术,：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前部得到充分减压。若对留下的肩峰和肩锁关节前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分减压。本法保留肩锁关节是其优点，但术后仍将丧失三角肌部分止点，并造成肩部外观缺陷。,术后康复：同1，加强三角肌的肌力训练,2肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分,13,4、,前肩峰成形术,：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及肩锁关节前下部病理解剖特点，Neer提出部分切除肩峰前下缘的前肩峰成形术，既消除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外观缺陷及对三角肌肌力的损害。手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法,4、前肩峰成形术：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及,14,肩关节镜手术体位,沙滩椅位,肩关节镜手术体位沙滩椅位,15,肩关节镜手术体位,侧卧位,肩关节镜手术体位侧卧位,16,肩峰下撞击综合征-课件,17,肩关节镜入路,A:后侧入路,B:前侧入路,C:前上外侧入路,D:Port of Wilmington 入路,E:后外侧入路,F:5点钟入路,肩关节镜入路A:后侧入路,18,肩关节镜入路,后侧入路,:,通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路.,保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。,用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入,肩关节镜入路后侧入路:,19,肩峰下撞击综合征-课件,20,肩关节镜入路,前侧入路,：,前外侧肩峰边缘前方2-3cm处，建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌长头腱的内侧。,这个入路可以用于对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补。,肩关节镜入路前侧入路：,21,肩关节镜入路,5点钟位入路,；,建立在低于前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。,使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过前侧入路进行。,肩关节镜入路5点钟位入路；,22,关节盂的钟面,10 2,12 6,3 9,6-12,12,10,9,8,6,2,3,4,盂窝可以看成是一个钟面,关节盂的钟面 10 21210986234盂窝可以看成,23,肩关节镜入路,前上外侧入路,：,一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。,可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘,对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。,肩关节镜入路前上外侧入路：,24,肩关节镜入路,后外侧入路,建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM,提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。,肩关节镜入路后外侧入路,25,肩关节体外标记,肩关节体外标记,26,肩关节体外标记,肩关节体外标记,27,肩关节镜手术,避免引起出血方法,降低血压，收缩压控制在90-100mmHg。,注意易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。,可用等离子射频进行有效的止血。,增加关节内水压，增加灌注液的高度,。,肩关节镜手术避免引起出血方法,28,肩袖,关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral,Head,肩袖 关节镜下观Rotator CuffHumeral,29,ASAD,手术注意,肩峰切除范围:一般切除前外侧，宽1cm及1/3肩峰厚度（5-8mm)。,注意减少视野出血。,一般都要将喙肩韧带切除。,ASAD手术注意肩峰切除范围:一般切除前外侧，宽1cm及,30,康复治疗,物理因子治疗,冰敷、热敷,短波治疗,超声治疗,TENS,磁疗,运动疗法,主动活动（前屈、外展、外旋）,关节松动（加大关节间隙）,肌力增强训练（肩胛下肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌）,肩关节稳定性训练（双手撑墙，球上撑地）,肩周软组织牵拉训练（前屈、外展、外旋）,功能性训练（游泳、羽毛球、篮球）,康复治疗物理因子治疗运动疗法,31,