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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,医院护理,PDCA,案例汇报,PPT,模板,本模板寓意明确,唯美简约,适合医疗健康、医生护士说课、述职总结等,.,汇报时间:,xx,年,x,月,汇报人:,XXX,护士长,/,医生,医院护理PDCA案例汇报PPT模板本模板寓意明确,唯美简约,,CONTENTS,01,02,03,04,目录,计划阶段,实施阶段,检查阶段,纠正阶段,CONTENTS01020304目录计划阶段实施阶段检查阶段,2,01,计划阶段,01计划阶段,主题选定,产科是高风险科室,风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节,其中孕产妇跌倒是产科风险之一,它是一种非直接护理风险。,产妇作为一个特殊的群体,在住院分娩期间,由于产后体力下降,更容易引起跌倒而影响产妇的康复。,实施安全防御体系后,住院病人跌倒事件发生率较实施前明显下降。建立安全防御体系可减少跌倒事件的发生。,1,2,3,(1)敖巧敏产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策护理学报20,10,年24期,(2)陈妙霞、陈华丽、霍建珊预防住院病人跌倒的安全防御体系的构建及其应用全科护理201,4,年23期,(3)甘金利临床合理用药杂志201,5,年第02期,主题选定产科是高风险科室,风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节,4,时间,步骤,2017,年,3,月,2017,年,4,月,2017,年,5,月,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,P,主题选定,计划拟定,现状调查,原因分析,设定目标,制定对策,D,组织实施,C,效果检查,分析数据,A,标准化,计划拟定,时间2017年3月2017年4,5,项目,2013,年,2014,年,2015,年,2016,年,合计,百分比,采样总数,1207,1159,1120,1175,4714,正常产后第一次小便后跌倒,3,1,2,0,6,46.2%,重度贫血病人床边跌倒,0,1,1,1,3,23%,无痛人流术后下床时跌倒,1,0,0,1,2,15.4%,孕妇夜间睡眠时坠床,0,1,0,0,1,7.7%,服用降压药,床边,活动跌倒,1,0,0,0,1,7.7%,跌倒率,0.25%,0.26%,0.27%,0.26%,13,现状调查,201,3,201,6,年本院妇产科病人跌倒,病例,项目2013年2014年2015年2016年合计百分比采样总,6,现状调查,数据分析,现状调查数据分析,7,我科室围绕主题,召开了头脑风暴讨论会,,,副,院长李某某及护士长、班组长等,20,余人参加了讨论会,总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。,原因,分析,头脑风暴,我科室围绕主题,召开了头脑风暴讨论会,原因分析头脑风暴,8,管理因素,为何会发生跌倒,?,环境因素,护士因素,患者因素,原因分析,无陪护,助行器,培训不到位,平车、轮椅,制度不完善,未加床档,病房灯光太暗,床头无开关,地面太滑,无防滑标识,护士未及时巡回病房,宣教不到位,安全意识,护士评估不到位,人员不足,依从性,差,患者年老体弱,用药 患者烦躁,不习惯床上大小便,管理因素为何会发生跌倒?环境因素护士因素患者因素原因分析无陪,9,原因分析,现状柏拉图,原因分析现状柏拉图,10,目标:跌倒率由原来的,2.6%,下降到,1.3%,,下降幅度:,50%,目标设定,目标:跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%,下降幅度:50%,11,正确评估病人状况,患者入院24小时内,进行跌倒风险评估。,确定有跌倒/坠床危险,需告知患者及家属并在告知书上签字。,每周评估并记录,执行相关防护措施。,制定相关制度及预案流程,预防病人跌倒管理制度,患者跌倒报告与伤情认定制度和程序,住院患者跌倒/坠床风险评估表,患者跌倒的预防措施,住院患者跌倒的预案流程,组织人员培训及考核,组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程,学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项,对跌倒事件总结讨论,提高护士防跌倒的能力,对策制定,正确评估病人状况患者入院24小时内,进行跌倒风险评估。制定相,12,02,实施阶段,02实施阶段,对策实施,柠檬计划培训、行政助理培训、公司内部培训、部门内部培训。,在工作中熟悉工作内容、了解工作流程、掌握工作方法,领会工作思路。,OA,平台制度文档学习、工作案例学习、,E-LEARNIN,学习。,01,培训,02,工作,03,网络,公司总经办会议、工程部周例会、资料员会议、评审会。,04,会议,对策实施柠檬计划培训、行政助理培训、公司内部培训、部门内部培,14,跌倒,率由,0.4%,下降到,0.27%,实施,人,:,黄某某,实施时间,:实施日期:,2017.1.153.20,实施地点,:,妇产科,1,、列为患者、家属及,陪护,宣教,的常规内容,2,、形成制度化,1,、患者入院24小时内,,,进行,跌倒风险评估。,2,、确定有跌倒/坠床危险,,,需,告知患者及家属并,在,告知,书,上签字,。,3,、每周评估并记录,,,执行,相关防护措施。,对策效果,对策内容,对策处置,对策实施,正确评估病患状况,对策实施,1,跌倒率由0.4%下降到0.27%实施人:黄某某1、列为患者,15,将评估危险因素书面告知监护人并签名,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,。,落实预防,措施,医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人及家属预防跌倒的宣教(详见预防跌倒措施)。,跌倒的管理,1、及时电话报告护理部。,2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等,及时进行跌倒危险因素评估,预防措施,上报护理不良事件报告单到,护理部,相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字。,相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字,点击添加相关标题文字。,对策实施,2,将评估危险因素书面告知监护人并签名点击添加相关标题文字,点击,16,及时正确处理医嘱。安慰病人,加强,陪护,分析,及去除发生跌倒的相关,因素,立即报告医生、,护士长,检查,病人有无外伤、骨折、,精神状态,立即送回病床,测生命,体征,观察,瞳孔、神志,注意病情,变,在护理记录中记录事件经过,认真,交班,向,病人家属告之事情发生及处理的经过,。,对策,实施,病人跌倒后,及时正确处理医嘱。安慰病人,加强陪护立即报告医生、护士长立即,17,住院患者跌倒的预案流程,入院病人,跌倒风险评估,按评估表评分,风险值,6分,风险值,6分,一般防护措施,重点防护措施,报告医生,告知家属并嘱其签字,告知书保存于病历,跟踪记录,护士防护措施,病人及家属防护措施,对策实施,住院患者跌倒的预案流程入院病人跌倒风险评估按评估表评分风险值,18,03,检查阶段,03检查阶段,督导检查落实效果,存在问题及时纠正,定期讨论分析,效果检查,根据病区安全管理要求,护士长及质控组长定期检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制度落实情况,对部分未掌握的护士进行进一步的培训,每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护理措施。,督导检查落实效果存在问题及时纠正定期讨论分析效果检查根据病区,20,责任护士动态评估。,健康宣教到位,让患者及家属了解陪护的重要性,锻炼患者在床上大小便。,采取防跌倒措施,实施并检查。,严格交接班,环境安全,病号服合身,给患者穿防滑鞋。,巡视到位,满足患者需求。,效果检查,责任护士动态评估。健康宣教到位,让患者及家属了解陪护的重要性,21,效果,确认,经过一系列的改善措施之后,我科室患者跌倒坠床发生率降至,0.1%,,低于预期目标。,改善效果,效果确认经过一系列的改善措施之后,我科室患者跌倒坠床发生率降,22,护士责任心增强,产后或术后病人第一次下床能做到指导和陪同。必要时留家属陪伴。,特殊用药的病人对注意事项了解,依从性高。警示标识使用正确。,高危病人有重点宣教及交班,病情观察到位,定时巡视。,病区环境良好,病人满意度提高。,效果检查,护士责任心增强,产后或术后病人第一次下床能做到指导和陪同。必,23,员工满意度提升,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格。,此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格。,此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格。,效果检查,全体成员工作责任感增强,团结协作、有效沟通、积极配合,推进了相关流程及制度的落实,员工满意度提升点击添加标题点击添加标题点击添加标题此处添加详,24,04,纠正阶段,04纠正阶段,标准化,标准化流程三项,标准化登记表两项,标准化标准化流程三项标准化登记表两项,26,长效推行机制,改进流程图,动态评估程序,严格交接班制度,长效推行机制改进流程图动态评估程序严格交接班制度,27,改进效果进行公布,巩固有效成果,持续效果分析原因,进入下一个,PDCA,循环,持续改进,持续改进,改进效果进行公布巩固有效成果持续效果分析原因进入下一个PDC,28,汇报结束,谢谢聆听,本模板寓意明确,唯美简约,适合医疗健康、医生护士说课、述职总结等,.,汇报结束,谢谢聆听本模板寓意明确,唯美简约,适合医疗健康、医,
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