重症肺炎的教学查房

Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症肺炎,ICU病房教学查房,1,病情简介,2,疾病相关知识,4,健康指导,3,护理诊断及措施,病史汇报,-,患者资料,姓名：,郑福德,性别：,男,年龄：,94岁,民族：,汉族,发病情况：多好发在天气变化、春秋天,既往史：,高血压病史15年，前列腺增生病史10余年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治疗，术中有输血,入院时间,:,201,5,-0,3,-,26,1,4,:4,0,主诉：,咳嗽咳痰5天，发热半天,入院诊断：,1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4.脑梗塞 5.高血压病3级（极高危）6.前列腺增生,病史汇报,-,入院情况,入科时T38.4，P102次/分，R24次/分，BP157/58mmHg SPO298%.昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，桶状胸。,听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。,辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性变。,立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱予头孢噻肟抗感染，气压治疗防止下肢深静脉栓塞，肠内营养液营养支持 等对症治疗,病史汇报,-,病情演变,201,5年3月26日患者昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。予双鼻导管吸氧3L/min，抬高床头30度予物理降温，治疗上遵医嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处理。急诊血常规:血小板 95.0*109/L;淋巴细胞数 0.70*109/L;中性粒细胞%83.30%;血小板容积 0.297%;生化:Tco2.37.1mmol/L尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L,201,5年3月28日：T37.2，P88次/分，R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志嗜睡状，夜间仍有发热，治疗上继续头孢噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物较多，继续膀胱冲洗。,病史汇报,-,病情演变,201,5年3月30日：T37.3，P92次/分，R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡状，出现II型呼吸衰竭，肺部啰音明显，予气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧化碳分压正常。,201,5年3月31日：T36.8，P85次/分，R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者目前神志模糊，持续呼吸机辅助，听诊双肺可闻及湿罗音,201,5年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予以申请白蛋白后利尿治疗,病史汇报,-,病情演变,201,5年4月2日血常规:淋巴细胞%5.50%;红细胞平均体积 101.0fL;中性粒细胞 7.11*109/L;红细胞 2.97*1012/L;血红蛋白 98.0g/L;生化:：Pco2.30.9mmol/L白蛋白 28.9g/L;球蛋白 15.0g/L;总蛋白 43.9g/L;患者现神志较差，可唤醒，后再入睡。近期患者肺部感染加重，反复出现二氧化碳储留，予以气管插管接呼吸机辅助。现氧合良好，予试脱机。,201,5年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L白蛋白 31.4g/L总蛋白 47.9g/L神志较差，医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清，协助医生予拔出气管插管予双鼻导管3L/min,病史汇报,-,病情演变,201,5年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁眼，结合有COPD病史，拟行血气分析以排除二氧化碳潴留。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音。,201,5年4月17日患者神志清，语言沟通良好，水肿仍明显，遵医嘱继续脱水利尿、硝酸甘油降低心脏负荷治疗。四肢予软枕抬高,201,5年4月21日神志较差，血气分析示,PH 7.,313,PCO2,35-73.3,mmHg,PO2,136,mmHg,医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清其他生命体征平稳,发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症,肺泡,终末支气管,肺间质,肺炎概念,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。,肺炎的分类,1、按病因分类,2、按患病环境分类,3、按解剖分类,病因分类,1、细菌性肺炎,2、非典型病原体所致肺炎,3、病毒性肺炎,4、真菌性肺炎,5、理化因素所致肺炎,6、其他病原体,大叶性,小叶性,间质性,解剖分类,患病环境分类,社区获得性,(CAP),医院获得性,(HAP),病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺,O2,CO2,潴留,毒血症,呼吸功能不全,酸碱失衡,循环系统改变,神经系统改变,消化系统改变,病理生理,诊断标准,1.,症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达,3940,，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。,2.,体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音,3.血象：,WBC 10,10,9,/L,或,80,mmHg,Na+13,5-145,mmol/L,K+3.,5-5.5,mmol/L,Ca2,+2.08-2.75,mmol/L,Glu 13.9mmol/L,Lac 1.3mmol/L,Hct 39%,HCO3,21.4-27.3,mmol/L,BE,+3,mmol/L,HB,8-16,g/dL,。,重症肺炎的类型,社区获得性,(SCAP),医院获得性,(SHAP),包括：,、,ICU,获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎,(VAP),、免疫损害宿主肺炎,(ICH),、其它,(,重危患者肺炎,),重症社区肺炎诊断标准 （,IDSA/ATS,）,次要标准：3条,呼吸30次/分,PaO2/FiO2 250,多肺叶浸润,意识障碍,尿毒症UN20mg/dL,血WBC 4000/mm3,血小板100,000/mm3,体温（深部）36,C,低血容量性休克需要大量静脉补液,主要标准：,1,条,感染性休克需用升压药物,急性呼吸衰竭，需要气管插管,/,机械通气,重症VAP诊断标准,主要标准,次要标准,1.意识障碍,2.感染性休克,3.肾功能损害：尿量50%,1.高热(39)或体温不升(36),2.周围血白细胞11,10,9,/l或带状核粒细胞0.5,10,9,/l,3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧,4.收缩压90mmHg,5.舒张压60mmHg,6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害),诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,肺炎链球菌,嗜肺军团杆菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌,肺炎衣原体,支原体,流感病毒,SCAP,的病原体常见有,革兰阴性杆菌发生率增高,耐药菌增加,如：,PRSP,、,MRSA,新型病毒：传染性强，死亡率高,如：,SNV,及相关病毒,(,汉坦病毒肺综合征，,1993,，美国,),SARS,冠状病毒,(,传染性非典型肺炎，,2002,，中国,),甲型,H1N1,流感病毒,(2009,北美,),SCAP,的病原体特点,耐药率高的革兰阴性杆菌：,如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,、阴沟和产气肠杆菌,产超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),菌株：,如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,(MRSA),SHAP,的病原体常见有,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,新方案：,“,降阶梯治疗,”,策略,先用强有力的抗生素治疗,根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,无铜绿假单胞菌危险,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞菌,-,内酰胺类,(,头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦、,哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南,),静脉抗假单胞菌喹诺酮类,(,环丙沙星、,左氧氟沙星,),，,或抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖甙类,+,大环内脂类,一、抗感染治疗,SCAP,抗菌药物选择,推荐方案：,-,内酰胺类,(,头孢噻肟、,头孢曲松,),静脉大环内酯类或喹诺酮类,SHAP抗菌药物选择,碳青霉烯类,(,亚胺培南、美罗培南,),或抗假单胞菌,-,内酰胺类 喹诺酮类,(,环丙沙星、左氧氟沙星,),(,头孢吡肟、头孢他啶、或氨基糖甙类抗生素、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,),如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素,二、抗休克治疗,脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克,休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血,(DIC),。,不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征,(MODS),。,脓毒症休克,DIC,MODS,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液,(,平衡盐,),：电解质浓度、酸,碱度、渗透压等与细胞外液相似。葡萄糖液,(5%-10%),胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作,用，能改善微循环。血浆、全血、人体白蛋白,其他：烃乙基淀粉,(706,代血浆,),一般先输低分子右旋糖酐,(,或平衡盐,),扩容治疗,可增强心肌收缩力,恢复血管对血管活性药物的反应性,防止,DIC,的发生,首选药物：,5%,碳酸氢钠溶液,抗休克治疗,纠正代谢性酸中毒,心血管活性药物的应用,多巴胺,作用：与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋,、,受体，加强心肌收缩力，增加心排血量，升高血压,作用平和、有效，无特别副作用,三、机械通气治疗,提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气,改善肺的换气功能,减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,持续正压通气,(CPAP),与呼气末正压通气,(PEEP),：,指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相,均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷,压力支持通气,(PSV),：,由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力,支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足,潮气量,通气模式选择,吸入氧浓度,(FiO,2,),：,40%(,原则尽量偏低,),呼吸频率,(f),：,15-18,次,/min,潮气量,(VT),：,8-12ml/kg,体重,VE,分钟通气量,(VE),：,6-10L/min,吸、呼时间比,(I/E),：,1:(1.5-2),需用,PEEP,时开始,5cmH,2,O,逐步增加,(10cmH,2,O),呼吸机主要参数调节,四、,免疫治疗,封闭或中和细菌产生的毒素,1,促进溶菌作用,2,促进巨噬细胞的吞噬作用,3,4,免疫治疗的作用,增强细菌对抗菌药物的敏感性,丙种球蛋白,作用：在体内由浆细胞、,B,淋巴细胞产生，构,成体液免疫,剂量：,2.5g/,次溶于,5%,葡萄糖液或生理盐水,250ml,VD,副作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血,压、呕吐等症状，偶可发生过敏性休,克、心衰等严重反应。,免疫治疗,常用的免疫制剂,胸腺肽,1,作用：能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能,力，降低内毒素水平,减轻炎症反应，发,挥细胞免疫作用。剂量：日达仙,(,美国赛生公司产品,),1.6mg,皮下注 射,1/d,4 6 d,或,1.6mg 1/d ,连续,3,天后,改为,1.6mg2/W,副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应,免疫治疗,常用的免疫制剂,途径：通过静脉,(,外周或深静脉,),、动静脉导管,(,如,CRRT),补充部分或全部营养,营养制剂：,葡萄糖液,5%,、,10%,、,50%,：,脂肪乳剂,氨基酸,多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等,“脂肪乳剂,+,葡萄糖,+,氨基酸”系统。,五、营养