PiCCO在创伤中的价值

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,在创伤休克中的应用及护理,急性失血性休克具有严重的危害性！,我国每年发生创伤患者约,350,万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中,1/3,是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,休克,细胞功能,代谢障碍,血容量不足,微循环障碍,黄金时间,白金时间,创伤性休克早期救治的重要性,休克治疗目前的主要措施,1,、尽早控制活动性出血,2,、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（,3,：,1,）,3,、阻断机体重要病理过程的发生机制,4,、器官功能保护,Anesthesisit 2004;53,：,1152-67,Shock,2010,；,33,229-241,休克,血容量,不足,微循环,障碍,液体复苏,组织有效灌注，组织氧供需平衡,平均血压（灌注压）,MAP,*,外周阻力（,SVR,）,心输出量,CO,心率,HR *,每搏输出量,SV,血粘度,血管长度,血管半径,前负荷,心肌收缩力,后负荷,心肌舒张功能,心肌本质,血容量,渗透压,静脉收缩,心律,正性肌力药,电解质氧供,交感神经,容量动态管理是治疗的基石,液体复苏,液体复苏概念的提出,新的复苏方法,限制性,(,低压,),复苏,延迟复苏,低温复苏,传统的复苏方法,积极,(,正压,),复苏,即刻复苏,正温复苏,正血压复苏的传统概念主要源于,Wiggers,控制性出血性休克模型（,1947,）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,Text,Text,Text,Text,Text,液体,复苏,Who,？,When,？,How,？,充分复苏,or,限制复苏,？,晶体液,or,胶体液,？,等渗液,or,高渗液,？,即刻复苏,or,延迟复苏,？,医生说,最佳,中心静脉压,(CVP),最佳,心输出量,(CO),最佳,血压,(BP),终极目的,-,最佳灌注！,如何达到最佳的血流动力学状态呢？,难！,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测,（,PiCCO,）,氧代谢监测,实验室监测,中心静脉压（,CVP,）,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PiCCO,）,有创血流动力学监测,压力指标,压力容量,中心静脉压和每搏输出量的关联,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,什么是,PiCCO,技术？,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,非连续性,连续（,Beat-By-Beat,）,3,次热稀释校准,结合两个技术,测得连续心排,量计算更准确,PiCCO,技术连接示意图,PiCCO,的主要测量参数,热稀释参数（单次测量）,心输出量,CO/CI,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,血管外肺水,EVLW/EVLWI,肺毛细血管通透性指数,PVPI,脉搏轮廓参数（连续测量）,脉搏连续心输出量,PCCO/PCCI,每搏量,SV/SI,动脉压,MAP,，,APsys,，,APdia,全身血管阻力,SVR,每搏量变异,SVV,PiCCO,技术能回答以下问题,心血管状况如何？,前负荷如何？,扩容治疗会增加心输出量吗？,后负荷如何？,心脏收缩功能如何？,是否会发生或已出现肺水肿,?,-,心输出量,(CO),-,全心舒张末期容积,(GEDV),-,每搏量变异,(SVV),-,系统血管阻力,(SVR),-,压力速率增加,(dPmx),全心射血分数,(GEF),-,血管外肺水,(EVLW),PiCCO,容量参数,前负荷（,GEDV,）,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,注射,检测,PTV=,肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(,DSt,容积),ITTV=,胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(,MTt,容积),GEDV=,全心舒张末期容积=,ITTV,PTV,r=0.72,p,CVP,PAWP,敏感性和特异性,ITBV,和,GEDV,的,显著优点,：,不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素影响而产生错误。,更能准确地反映前负荷情况,CVP/PAWP,不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med,1992;,18:142-147,血管外肺水,（,EVLW,）,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,EVLW,胸腔内血容积,（,ITBV,）,胸腔内总热容积,（,ITTV,）,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,=,PiCCO,的特有参数,是对肺水监测的重要指标。,床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤的唯一参数。,EVLW,指肺组织内液体的容量,包括细胞内液、间质液以及肺泡内液（不受胸腔积液的影响）,能提示何时补充容量不再有利！,不容忽视,-,血管外肺水,（,EVLW,）,当,EVLW,增加,100%,时,胸片才会发生改变。,Bongard FS,Surgery 1984,胸片对,EVLW,的改变并不敏感。,Helperin BD,Chest 1984,热稀释法测量得到的血管外肺水（,EVLW,）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。,Sakka S et al.,Intensive Care Med 2000,监测,ELWI,能够发现肺水,10-15%,的增加。,血管外肺水（,EVLW,）显示与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,G,dje O et al.,Chest 118,2000,PiCCO,容量参数小结,ITTV=CO*MTt,TDa,PTV =CO*DSt,TDa,ITBV,=1.25*GEDV,EVLW,=ITTV-,ITBV,GEDV,=,ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,EVLW,EVLW,GEDVI,正常值,680-800ml/m,2,ITBV,正常值,850-1000ml/m,2,EVLW,正常值,3-7ml/kg,不容忽视,-,肺通透性指数,（,PVPI,）,肺血管通透性指数（,PVPI,）是血管外肺水（,EVLW,）与肺血容积（,PBV,）之比，反映了肺水肿的类型。,P,ulmonarv,B,lood,V,olume,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,E,xtra,V,ascular,L,ung,W,ater,静水压,肺水肿,（急性左心衰）,通透性,肺水肿,（,ARDS,）,不容忽视,-,每搏量变异,(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。,SVV,可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30,秒）=,SVmean,不容忽视,-,全心射血分数,(GEF),全心射血分数（,GEF,）,（经肺热稀释导管）,GEF,=,GEDV,4 x SV,RVEF=,RVEDV,SV,LVEF=,LVEDV,SV,右心室射血分数（,RVEF,）,（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（,LVEF,）,（心脏超声）,1,2,&,3,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（,SV,）,LAEDV,与每搏量和舒张末期容积相关,PiCCO,容量参数,胸腔内血容积,（,ITBV,）,全心舒张末期容积,（,GEDV,）,前负荷水平,容量状态,血管外肺水,（,EVLW,）,肺通透性指数,（,PVPI,）,评估肺水判断类型,定量定性,脉压变异,（,PPV,）,每搏量变异,(SVV),前负荷储备,容量反应性,通过,CO,评估对液体的快速反应性,综合决定,扩容？,继续扩容？,停止扩容？,换能器调零,:,调零方法,:,PiCCO,监测护理,置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零,;,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰；,一般每隔,8 h,调零,换能器平患者腋中线第,4,肋,与大气相通；,按监护仪调零键,直至数值为零；,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成,PiCCO,监测护理,PiCCO,定标：,定标前中心静脉停止输液,30 s,以上,经中心静脉内快速注射,8,盐水,10,15 ml,；,避免反复频繁测定,增加心脏负荷,;,测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性,;,避免从中心静脉注入血管活性药。,保持动脉导管通畅：,PiCCO,监测护理,动脉导管接生理盐水以,3ml/h,持续滴入,以防血液凝固堵管。,当压力曲线异常时,应分析原因。,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。,穿刺肢体的护理：,PiCCO,监测护理,患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静,;,定时给予按摩,促进血液循环,;,妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,PiCCO,技术的优势,与传统测量,CO,相关性好,创伤小,对每一次心脏搏动进行分析和测量（,beat to beat,）,测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏,很少受机械通气等外部压力变化的影响,技术容易掌握，并发症少,可用于儿童与婴儿,(2,公斤以上,),平衡,=,最佳,液体复苏,集束管理,量化分析,平衡最佳,动态评估,Thanks your attention!,