心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用,主要内容,概 述,主要的心肌损伤标志物,其他心肌损伤标志物,概 念,心肌损伤后，心肌细胞膜的通透性改变，使心肌细胞内的大分子物质流出并进入血液，并且能被检测，这些物质称为心肌损伤标志物,。,心肌损伤理想的生化标志物,在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低。,特异性强,在心肌损伤后能很快释放入血。,敏感性高,在多日内保持异常。,窗口期长,检测所需时间短。,快捷,分 类,国际临床化学联盟（,IFCC,）的心肌标志物标准化委员会（,CSCM,）和美国临床生化学院（,NACB,）建议在临床工作中运用两类心肌损伤标志物：,一、胸痛发生后几小时即增高的早期标志物。,二、发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。,心肌损伤标记物的作用,帮助诊断,ACS,提供有价值的预后信息,与预后密切相关,主要的心肌损伤标志物,肌红蛋白,(MYO),肌钙蛋白,(TROPONIN,，,cTNI/cTNT),肌酸激酶及其同工酶,(Total creatine kinase,，,CK,，,CK-MB,及亚型,MB,1,/MB,2,),时间,-,浓度变化,起始(小时),峰值(小时),恢复(天),CK,6,24,3-4,CK-MB,6,1,8-24,3-4,AST,6-12,24-48,3-6,LDH,8-10,48-72,7-14,cTnT,2-4,10-24,5-14,Myoglobin,1-2,4-8,0.5-1.0,肌酸激酶及其同工酶,过去作为诊断心肌梗死,的,金标准,。,在,AMI,后,6,小时升高，持续,48,72,小时，要连续测定。,如果,24-48,小时再次升高，可考虑再梗死或梗死面积扩大。,肌酸激酶及其同工酶,CK-MB,升高,5,倍后又恢复正常，诊断,AMI,。,肌酸激酶同工酶,(CK-MB),迄今一直是评估,ACS,的主要血清心肌损伤标记物。,肌酸激酶及其同工酶,UA,可正常或轻微升高。,NSTEMI,则有显著升高。,CK-MB,升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标。,敏感性较,cTnT,差。,肌酸激酶及其同工酶,最近还研究,CK,MB,进入血清中经羟肽酶分解为两个亚型，即,CK,MB1,和,CK,MB2,。,以,CK,MB11.0 U,L,或,3 mg,L,，,CK,MB2,CK,MB1,比值,1.5,为诊断标准。,其敏感性有所提高，并比单纯,CK,MB,的增高更快。,CK-MB,亚型诊断早期（,3-6,小时内）,MI,最有效。,但目前还未广泛应用。,缺 点,存在和骨骼肌的交叉，特异性不强。,CK-MB,是大面积,MI,有用的标记物，不能检出由微栓塞导改的微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。,不能进行危险分层。,引起升高的其他情况,总,CK CK-MB,肌肉疾病 前列腺或子宫手术,手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤,乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）,肌内注射 心脏手术,痉挛（癫痫大发作）心肌炎,剧烈运动 慢性肾功能衰竭,肺栓塞,甲状腺功能低下,胶原病,严重体温过低,肌钙蛋白,敏感性最高,特异性最好,病后持续时间最长,最确定,金 标 准,肌钙蛋白,肌钙蛋白,(troponin),复合物包括,3,个亚单位：,肌钙蛋白,T(cTnT),、肌钙蛋白,I(cTnI),肌钙蛋白,C(cTnC),。,目前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的,cTnT,和,cTnI,。,Trop I,只特异心肌表达，不在骨骼肌表达。,肌钙蛋白,血浆,Tn I,或,Tn T,升高是心肌损伤最敏感指标。,最早于,AMI,后,2-4,小时即明显升高，并呈时间依赖性改变，,10-24h,达高峰，持续,5-14 d,（,5-10,天）。,持续数日后恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞。,肌钙蛋白,由于,cTnT,、,cTnI,在,ACS,患者发病后约,2-4h,出现，如果症状发作后,6h,内肌钙蛋白测定结果为阴性，必须动态检测，应当在症状发作后,8-12h,再测定肌钙蛋白。,采用现有的方法测定,cTnT,和,cTnI,对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。,肌钙蛋白,文献推荐,UA,患者在,48h,内无心绞痛发作时，可根据,cTnT,测定结果，分为两个亚型：,cTnT,阳性者，,30d,内死亡及,MI,危险率达,20%,。,cTnT,阴性者，危险率仅,2%,。,肌钙蛋白,在非,ST,段抬高和,CK-MB,正常的患者中，,cTnT,和,cTnI,增高可以发现那些死亡危险增高的患者。,而且,cTnT,和,cTnI,与,ACS,患者死亡的危险性呈现定量相关关系。,肌钙蛋白,cTnT,和,cTnI,升高评估预后的价值,优于,患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。,晚期标志物,：发病后血中水平增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。,优 点,特别有利于诊断迟到的,AMI,和,UA,（病程晚期诊断,MI,最有效）。,不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。,优 点,抗原性与骨骼肌钙蛋白明显不同，成为心脏特异性的抗原。,能诊断微梗死（少量心肌损害）。,可进行危险分层。,ACS,临床危险度分层,组别 心绞痛类别 发作时 持续,cTnT/,（危险性）,ST,压低幅度 时间,cTnI,低 初发、恶化劳力型 ,1mm,20min,正常,无静息时发作,中,A.1,个月内出现的 正常,静息性心绞痛 ,1mm,20min,或轻度,B.,梗死后心绞痛 升高,cTnT0.01,高,A.48,小时内反复,发作静息性心绞痛 ,1mm,20min,升高,B.,梗死后心绞痛,cTnT0.1,缺 点,在血液中存在时间较长，不能观察再梗死及梗死演展。,部分患者具有抗肌钙蛋白的抗体，从而导致假阴性的结果。,一些临床症状如败血症、肾衰等也会引起肌钙蛋白水平的升高。,其他引起肌钙蛋白轻度升高的情况,心力衰竭,射频消融治疗后,PCI,治疗后,病毒性心肌炎急性期,心脏毒性的化疗药物,心脏浸润性疾病（淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质,其他引起肌钙蛋白轻度升高的情况,心肌钝性损伤,肾功衰竭和终末期肾病,剧烈运动,1%,正常健康人群,其他原因：,主动脉夹层或肥厚型心肌病,甲减、心脏球形综合症,横纹肌溶解伴心肌损伤,败血症或烧伤等严重病变,肌红蛋白,(MYO),肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨胳肌中。,由于它的分子量较小，因而它从损伤心肌中释放的速度快于,CK-MB,或肌钙蛋白，,是心肌坏死后第一个释放入血的标志物，,1,2 h,值升高，,4-8 h,达高峰，,12,24 h,回到正常水平。,肌红蛋白,早期胸痛患者如果肌红蛋白升高，应高度怀疑急性心肌梗死，并且密切观察病情变化，采取积极治疗措施。,由于其敏感性高，所以症状发作后,4-8h,测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。,如果,MY0,重新升高，可考虑再梗死或梗死面积扩大。,肌红蛋白,肌红蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短,(24h),和缺乏心脏特异性的限制。,胸痛发作,4-8h,内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，,不能诊断,为急性心肌梗死,(AMI),，需要有心脏特异的标记物如,:CK-MB,、,cTnT,或,cTnI,的支持。,肌红蛋白,敏感度高于,CK,和,CK-MB,，但非心肌特异。,很高的假阳性率，在肌肉组织可表达。,早期标志物。,缺 点,诊断窗口期较短，主要,用,于阴性排除,。,存在和骨骼肌的交叉，特异性不强。,不能进行危险分层。,AMI,演变中心肌损伤标记物的诊断价值,在发病,1,2,小时，,cTnI,和,CK,MB,正常，只有,Myo,升高。因此，测定,Myo,单项指标即可发现部分早期,AMI,患者，为临床快速诊断和及时治疗提供重要依据。,但临床不能只依据,Myo,单项指标来确诊和排除,AMI,是否发生，因为在这个时间段，,Myo,的敏感性和特异性较低，易造成误诊或漏诊。,在发病后,2,4,小时，随着,Myo,、,cTnI,和,CK,MB,浓度逐渐升高，单项指标和多项指标联合检测呈现不同的敏感性和特异性。,单项指标,Myo,敏感性高达,89.18,，,cTnI,特异性达,79.61,，联合指标检测以,cTnI+Myo,和,cTnI+CK-MB,最有临床诊断价值。,在此时间段结合临床症状和心电图变化，能及时确诊,AMI,的发生和制定合理的治疗方案。,AMI,演变中心肌损伤标记物的诊断价值,在发病后,6,8,小时，,Myo,、,cTnI,和,CK-MB,浓度逐渐达到峰值，特异性从高到低依次为,cTnI+Myo+CK-MB(100.00)cTnI+CK-MBcTnI+Myo,或,Myo+CK-MB cTnI CK-MB Myo,。,cTnI+Myo+CK-MB,的敏感性和特异性均,100.00,，具有很高的诊断率，可完全确诊或排除,AMI,。,AMI,演变中心肌损伤标记物的诊断价值,其他心肌损伤标志物,C,反应蛋白,(CRP),心型脂肪酸结合酶,(H-FABP),糖原磷酸化酶,BB(GP-BB),缺血修饰蛋白（,IMA,）,肌球蛋白轻链（,myosin light chain,MLC,）,肌球蛋白重链（,myosin height chain,MHC,）,C-,反应蛋白（,CRP,）,非特异性炎症的敏感性指标之一。,ACS,患者水平升高，反映不稳定斑块破裂的独立的危险因素。,30mg/L,（正常,10mg/L,）预示未来发生心脏事件的危险性增高。,CRP,敏感性高。,优点,早期即出现异常增高且,“,窗口期,”,较短，在心肌损伤的早期诊断和预后估计有较好的临床价值。,超敏,CRP,对心梗有一定预报价值。,缺点,特异性不高,C-,反应蛋白（,CRP,）,糖原磷酸化酶,BB(GP-BB),是糖原分解的一种关键酶。生理作用是为肌肉收缩所需要的能量供应提供燃料。,GP,的生理型是二聚体，它由两个相同的亚单位组成。在人类组织中已报道有三种不同的,GP,同工酶：,GPBB(,心、脑,),、,GPBM(,肌肉,),和,GPLL(,肝,),。,在心源性胸痛患者中，,GPBB,的特异性与,CK-MB,相同,。,糖原磷酸化酶,BB(GP-BB),在胸痛发作,1-4h,内升高，,24,72h,即可清除。,在,AMI,发病早期,(,血栓形成阶段和心肌缺血阶段,),就明显升高，被推荐作为诊断极早期,AMI(6h,以内,),的生化指标。,国外已有床边快速诊断的报道。,心型脂肪酸结合酶,(H-FABP),是一种细胞内重要的脂肪酸转运蛋白，不仅存在于心肌中，也存在于骨骼肌中。,心肌细胞中含量丰富，心肌缺氧时血中升高。,心肌梗死后，其浓度升高，特异性可以和肌红蛋白相比。,心型脂肪酸结合酶,(H-FABP),是新推荐的,AMI,的血浆生化标志物，其血浆动力学同肌红蛋白相似。,急性心梗,1-3,小时开始升高，,8,小时达到高峰，,12-24,小时恢复正常。,AMI,患者中的均值为,59 ug,L,，不稳定性心绞痛患者中的均值为,14 ug,L,。,缺血修饰蛋白（,IMA,）,在,ACS,心肌损伤可逆阶段早期诊断。,在,ACS,发病早期，,CK-MB、M,YO,、cTnI和cTnT,浓度升高均出现在心肌细胞膜的完整性被破坏以及不可逆的细胞损害之后。,IMA,的检测受外界因素的干扰较大。,IMA,虽是诊断心源性疼痛的灵敏指标，但不能区分缺血和梗死。,肌球蛋白轻链,(MLC),是一个比较敏感的心肌损伤指标，可在两周内进行回顾性诊断。,在症状发生,6,小时内进行检测，可持续升高,7,天以上。,不稳定心绞痛病人,MLC,水平升高，提示冠状动脉疾病较为严重或,AMI,预后不良。,因其半衰期较长，故对心肌再梗死不敏感。,肌球蛋白重链（,MHC,）,MHC,是较大的碎片，在心肌损伤早期不会释放，在心血管时间发生,48,小时以内不会出现在血清中。,6-8,天达到高峰，持续升高,10,天左右，可长期回顾性检