心衰伴房颤患者的治疗—房室结消融起搏器植入课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心衰伴房颤患者的治疗,房室结消融,+,起搏器植入,仁济医院心内科,张琪,心衰伴房颤患者的治疗房室结消融+起搏器植入仁济医院心内,1,心衰与房颤的关系,律与率,起搏治疗心衰的优势,房颤消融的局限,心衰与房颤的关系,2,一、心衰与房颤的关系,一、心衰与房颤的关系,3,本质上，心衰和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者密不可分，互相依存，既互为因果，又相互促进。,Framingham,的心脏病研究发现，在轻、中度心衰（心功能,II-III,级），房颤发生率是,10-15,，而在重度心衰（心功能,IV,级）病人中一半合并房颤。,本质上，心衰和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两,4,虽互为因果，但仍有主次之分，心衰合并房颤明显多于房颤合并心衰者。,心衰致房内压力增加，导致心房电,-,机械重构并引发房颤，随心功能的恶化房颤发生比例增加。,房颤导致心衰的原因是快室率依赖性的（心动过速性心肌病），在,b-,受体阻滞剂及地高辛广泛应用的时代，单纯房颤引起心衰的比例并不高。,快速房颤只是心衰的诱因，雪上加霜而已，并非始作俑者。,发病有主次,虽互为因果，但仍有主次之分，心衰合并房颤明显多于房颤合并心衰,5,治疗有侧重,心衰合并房颤的治疗更偏重于心衰,通过房室结消融以去除房颤快室率的影响，而通过生理性起搏以最大可能恢复心脏收缩顺序，依然是一种较好的选择。,如有,CRT,适应症，对心衰的治疗将更有针对性。,治疗有侧重心衰合并房颤的治疗更偏重于心衰,6,结论,1,心衰合并房颤的治疗目标首先是心衰，在,“,律和率,”,治疗疗效近似的情况下，采用成熟的房室结消融解决引起心衰的快室率，更具有临床现实性。,结论1心衰合并房颤的治疗目标首先是心衰，在“律和率”治疗疗效,7,二、律与率,二、律与率,8,早在,2002,年,AFFIRM,研究就证实了节律和室率控制之间在终点事件上无差别。,在更多的证据出现之前，过度强化房颤复律在临床上有待斟酌。,AFFIRM NEJM,2002:1825,早在2002年AFFIRM研究就证实了节律和室率控制之间在终,9,AF-CHF,多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭,(AF-CHF,；,atrial,fibrillation,and,congestive,heart,failure,),研究,纳入,1376,例有充血性心衰症状的房颤患者,并将其随机分为节律控制组和室率控制组,给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数,35%,。平均随访,37,个月的结果显示,两组心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异。,N Engl J Med 2008,，,358,：,2667-77,AF-CHF多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭(AF-,10,心血管病死亡率,N Engl J Med 2008,，,358,：,2667-77,心血管病死亡率N Engl J Med 2008，358：2,11,AF-CHF,的结论再一次弱化了房颤复律对心衰的益处。,AF-CHF的结论再一次弱化了房颤复律对心衰的益处。,12,正在进行的,CASTLE-AF,研究将直接对比射频消融与常规治疗房颤伴心衰患者的疗效，这有助于进一步明确消融的地位。,但即或结果有利于房颤消融，也不能说明在,QRS,波增宽的左室功能不全患者中消融优于,CRT,。,PACE,2009;32:987,正在进行的CASTLE-AF研究将直接对比射频消融与常规治疗,13,起搏控制室率的优势,房室结消融去除了房颤快室率的影响,生理性起搏是控制室率较理想状态,房室结消融的成功率高,95%,恢复窦性心律是一种理想状态的初创时期,起搏控制室率的优势房室结消融去除了房颤快室率的影响,14,房室结消融加心脏起搏治疗心房颤动可能给患者带来的益处：生活质量提高；减少或不需服用抗心律失常药物；减轻临床症状；控制心室率；使心律规则，改善心功能。,房室结消融加心脏起搏治疗心房颤动可能给患者带来的益处：生活,15,2001,年版房颤的治疗指南中，房室结消融,+,永久起搏器植入作为控制房颤心室率的,IIa,类适应证，在药物控制房颤心室率无效时考虑应用,Fuster V.ACC/AHA/ESC guideline for the management of patienes with atrial fibrellation.Cieculation,2001,104:2118-50,2001年版房颤的治疗指南中，房室结消融+永久起搏器植入作为,16,结论,2,在,“,律,”,的治疗有缺陷，,“,率,”,的治疗更现实的前提下，房室结消融,+,起搏器植入术是更符合实际情况的选项,结论2在“律”的治疗有缺陷，“率”的治疗更现实的前提下，房室,17,三、起搏治疗心衰的优势,三、起搏治疗心衰的优势,18,CRT,是起搏治疗的重要组成和发展方向,具有,CRT,适应症的心衰病人进行,CRT,干预将有效改善心功能，避免和防止房颤的发生发展,CRT是起搏治疗的重要组成和发展方向,19,Molhoek,等比较房颤（,n=30,）及窦性心律（,n=30,）心衰患者的,CRT,反应，在,6,个月随访时，房颤患者的心功能、,6,分钟步行距离、生活质量、左室内径及射血分数均获改善。,虽然房颤患者,CRT,后临床状况改善的百分比低于窦性心律组（,64,与,80,），但在将近,2,年的随访中，两组的生存率没有显著性差异。,Molhoek SG,Bax JJ,Bleeker GB,et al.Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation.Am J Cardiol,2004,94:1506-1509,Molhoek等比较房颤（n=30）及窦性心律（n=30）心,20,Sutherland,等的一项研究中，比较,CRT,对房颤与窦性心律患者的作用，入选的房颤患者中双室起搏均大于,90,。在接受,CRT,的心功能,级的患者中房颤（,n=31,）与窦性心律（,n=91,）患者相比，临床改善率相似，分别为,87,与,83,；但窦律患者,CRT,后,EF,明显提高，而房颤患者的,EF,仅轻度提高。因此，心功能,级合并心动过缓的患者可能从,CRT,中获益。,Sutherland JA,Tierney S,Burke MC,et al.Does chronic atrial fibrillation impact response rates to cardiac resynchronization therapy?Heart Rhythm,2004,1:S15.Abstract 47,Sutherland等的一项研究中，比较CRT对房颤与窦性心,21,在房颤患者中，尽管联合药物治疗，仍有相当一部分病人心室反应比较快。因此在这部分患者中，,CRT,植入后双室起搏在总心率中所占的比例将影响,CRT,的效果。只有当患者大部分时间处在双室起搏状态下时才能真正实现心脏再同步。,有研究证实，在既往进行房室结消融植入右室起搏的慢性房颤的心衰患者中，将原有起搏器升级为双心室起搏，可以改善患者的心脏功能，缩小左室内径，提高射血分数,Leon AR,Greenberg JM,Kanuru N,et al.Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation:effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing.J Am Coll Cardiol,2002,39:1258-1263,Valls-Bertault V,Fatemi M,Gilard M,et al.Assessment of upgrading to biventricular pacing in patients with right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular junctional ablation for chronic atrial fibrillation.Europace,2004,6:438-443,在房颤患者中，尽管联合药物治疗，仍有相当一部分病人心室反应比,22,最新临床试验表明，合并慢性房颤的心力衰竭患者仍能从,CRT,中获益。然而很高的心室起搏比例仍是不够的，实践中应尽量使心室起搏率达到,100,，甚至可以行房室结消融等措施以达到这个目标。后者使,CRT,完美而持续的工作，心室率恒定，从而带来附加益处。,最新临床试验表明，合并慢性房颤的心力衰竭患者仍能从CRT中获,23,Upadhyay,及其同事对已经发表的,5,项研究的,1164,名心衰患者进行回归性分析，包括,797,名窦律患者和,367,名慢性房颤患者，结果窦律和房颤患者均能从,CRT,植入明显获益，,1,年时死亡率在两组无明显差异。,NYHA,功能分级两组患者改善相似，但窦律组患者的,6-min,步行距离和,Minnesota,评分改善优于房颤组患者。,AF,组患者,LVEF,改善优于窦律组。,该研究表明慢性房颤患者仍能从,CRT,中明显获益。,Bartunek,和,Vanderheyden,对该研究进行了评论，肯定了该研究结果，即支持慢性房颤患者植入,CRT,。强调了慢性房颤患者植入,CRT,后，双室起搏比率应在,85%-90%,以上，如果低于,85%,，则,CRT,效果不明显，应考虑,AVJ,（房室结）消融术。同时指出，对,CRT,无反应者在窦律和房颤患者中无差别。,JACC 2008,，,52,：,1239-1246,；,JACC 2008,，,52,：,1247-1249,。,Upadhyay及其同事对已经发表的5项研究的1164名心衰,24,Wood,等荟萃分析了发表于,1989,至,1998,年间关于房室结消融,+,起搏治疗房颤的,21,项研究，共入选房颤患者,1181,例，均为症状严重且药物治疗无效的房颤（,97%,）、房扑或房速（,3%,）。结果显示，房室结消融,+,起搏治疗能够改善绝大多数患者的主观症状和客观的功能指标。,Wood MA.Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation:a meta-analysis.Circulation,2000,101:1138-1144,Wood等荟萃分析了发表于1989至1998年间关于房室结消,25,心衰伴房颤患者的治疗房室结消融起搏器植入课件,26,MUSTIC,房颤研究是第一个单盲随机交叉的比较房颤患者消融房室结后再同步化治疗疗效的研究。,有,37,名患者完成研究。虽然在意向性治疗的分析中，在主要终点及次要终点均没有统计学差异，但是在有效双室起搏的患者中，运动耐量、生活质量和心功能均显著提高。并且,84,6,的患者倾向于接受双室起搏治疗。因此双室起搏似乎可以提高心功能,级的房颤患者的运动耐量。,Leclerq C,Walker S,Linde C,et al.Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation.Eur Heart