术后谵妄--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,术后谵妄,1,ppt课件,术后谵妄1ppt课件,2,ppt课件,2ppt课件,谵妄概述,谵妄,是一种急性脑病状态，特点是,伴有意识和认知功能障碍,，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和,手术治疗,的患者中约有,15%-60%患者发生谵妄,，老年住院患者更多见（估计每年约有 200 余万人次会出现谵妄）。,3,ppt课件,谵妄概述谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍,术后谵妄,是排除性诊断，它,本身并不遗留后遗症,。但术后谵妄可,造成,病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长,PACU,或逐留时间甚至住院时间。,术后谵妄,是麻醉后常见并发症。上世纪,60,年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟烷有关。,谵妄概述,4,ppt课件,术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。,术后谵妄的临床分型,苏醒期谵妄,：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时。,术后谵妄,：发生在手术结束后,2472,小时。若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术后认知功能障碍。,5,ppt课件,术后谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒,6,ppt课件,6ppt课件,苏醒期谵妄的临床表现,患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（,拔除管道等,）。,7,ppt课件,苏醒期谵妄的临床表现 患者在清醒期经,术后谵妄的临床表现,活动增多型,易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。,活动减少型,脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。,8,ppt课件,术后谵妄的临床表现活动增多型易唤醒、多语、运,9,ppt课件,9ppt课件,术后谵妄发生率：,0%75.5%,，成人发生率约,4%,，儿童发生率约,6%15%,，,老年人,历经,一般手术,的发生率为,10%,，经受,大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）,的发生率为,24%50%,，心脏手术后为,3%47%,，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。,有研究显示在,监护病房的老年患者谵妄发生率可高达 80,。值得重视的是，,术后发生的老年谵妄患者 6 个月内的死亡率可高达 25,。,术后谵妄的发生率,10,ppt课件,术后谵妄发生率：0%75.5%，成人发生率,发生术后谵妄的可能机制,应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素,型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。,11,ppt课件,发生术后谵妄的可能机制应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体,发生术后谵妄的可能机制,神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要作用。,5-,羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关,。各种原因引起的,脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加,，其原因是,释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感,。,12,ppt课件,发生术后谵妄的可能机制神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要,病因和病理生理,不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是一样的，死亡风险高，因此，,谵妄一旦发生，需要及时干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久性中枢神经系统损害,（如缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内出血、脑膜炎/脑炎和中毒等）。,同时也需要迅速干预下述情况,，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒断症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难治性癫痫持续状态等。,术后谵妄一般在术后第 2-7 天发生,，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因等之间的相互作用、相互影响有关。,13,ppt课件,病因和病理生理 不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本,病因和病理生理,谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击”大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓“渐进攻击”功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。,14,ppt课件,病因和病理生理谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造,病因和病理生理,无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应,。,在“低潮”期,，对心输出量、心率及氧耗、糖原异生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休克。这个过程大约经历 24h，这是急性损伤减少能量需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相似，,麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机制,。当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活，,开始第二阶段的“波动”或高代谢状态,。而损伤程度与高代谢程度是旗鼓相当的。,15,ppt课件,病因和病理生理无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可,病因和病理生理,术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平,。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这也,显示炎症反应综合征,可能,参与术后谵妄的病理生理过程,。举例来说，炎症反应综合征可能会影响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱而出现谵妄的症状。,16,ppt课件,病因和病理生理术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都,病因和病理生理,氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征,中的重要兴奋因子-转录因子 NF-kB，导致促炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的神经毒素。,胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神经元是最容易受到氧化刺激。在低氧状态下谷氨酸增加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低 -氨基丁酸（GABA）的合成，,甚至在轻度缺氧时干扰与胆碱能细胞的合成和释放乙酰胆碱能力,。,17,ppt课件,病因和病理生理氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的重,病因和病理生理,氟哌啶醇,可以防止大脑缺血所致的氧化应激反应；,多巴胺,过剩可能会导致激越和妄想，而,乙酰胆碱,不足可能会导致定向力障碍、幻觉、记忆障碍。多巴胺对乙酰胆碱的释放有轻度抑制作用，因此，,多巴胺过剩可能会同时存在乙酰胆碱的不足,。,18,ppt课件,病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大脑缺血所致的氧化应激反应；多,发生术后谵妄的危险因素,易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等,诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操作所致的并发症、输血反应或严重药物反应）,19,ppt课件,发生术后谵妄的危险因素易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、,发生术后谵妄的预测危险因素,高龄（,75,岁）是独立的危险因素,精神异常（如抑郁症）,人格异常,营养不良、维生素,B1,缺乏,帕金森氏病,服抗胆碱能药物,用抗生素类药物（如甲硝唑）,脱水,痴呆,长期服苯二氮卓类药,酗酒或戒断,创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）,服抗惊厥药,20,ppt课件,发生术后谵妄的预测危险因素高龄（75岁）是独立的危险因素2,发生术后谵妄的预测危险因素,代谢异常（血钾、钠、血糖异常、白蛋白 4.0g/dl）,视力、听力障碍,内分泌异常（甲低）,肝、肾功能不全,感染、发热（上呼吸道或尿道感染）,贫血,ICU,环境,乳腺手术,腹部手术,脑梗塞史,矫形手术,主动脉瘤手术,性别,21,ppt课件,发生术后谵妄的预测危险因素代谢异常（血钾、钠、血糖异常、白蛋,发生术后谵妄的医源性因素,手术时间（,3,小时）,麻醉及非麻醉用药,麻醉方法,术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）,大量输血及低,Hct,22,ppt课件,发生术后谵妄的医源性因素手术时间（3小时）22ppt课件,发生术后谵妄的医源性因素,低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）,低碳酸血症,疼痛、气管导管或导尿管刺激,感觉缺失或感觉过敏,电解质异常（血钾,6.0mmol/L,，血钠,150mmol/L),血糖,300mg/dl,、,白蛋白 4.0g/dl,肌松药残留,急性尿潴留,23,ppt课件,发生术后谵妄的医源性因素低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）23p,24,ppt课件,24ppt课件,谵妄的诊断与鉴别诊断,谵妄的诊断需要符合：,1）意识障碍,(对环境认识清晰度降低)，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退；,2）认知功能改变,(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍)，或存在知觉障碍和痴呆综合症；,3）病情在短期内,（通常几小时到几日）起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，,谵妄还可以出现睡眠障碍,（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以及神经行为异常等症状。,25,ppt课件,谵妄的诊断与鉴别诊断谵妄的诊断需要符合：1）意识障碍(,酒精戒断综合征,-,谵妄,住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为 1%。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛，另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重叠。,26,ppt课件,酒精戒断综合征-谵妄住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断,27,ppt课件,27ppt课件,老年痴呆和谵妄的鉴别,老年痴呆,和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，,认知功能障碍一般要先于谵妄发生,。,谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现,，也可能以“痴呆症状加重”的形式出现，一般,在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约 23%89%,。,28,ppt课件,老年痴呆和谵妄的鉴别老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为,29,ppt课件,29ppt课件,术后谵妄的预防,详细询问患者服药及药物或酒精滥用史,有并存疾病者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况,术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）,控制发生术后谵妄的易感因素,（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，,至少,30%40%,的老年患者术后谵妄病例是可预防的,30,ppt课件,术后谵妄的预防详细询问患者服药及药物或酒精滥用史30ppt课,31,ppt课件,31ppt课件,术后谵妄的预防,评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。,避免用药复杂化,，避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定,(flurazepam),尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但,围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的,调整药物剂量（,在,BIS,的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒,），,一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关,，但多数研究还不被考虑为术后发生