缺血性卒中二级预防中抗血小板治疗策略--课件

First Level,Second Level,Third Level,First Level,Click to Edit Master Title Style,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,First Level,Second Level,Third Level,First Level,Click to Edit Master Title Style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,缺血性卒中,TIA,二级预防中抗血小板治疗策略,1,ppt课件,缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板治疗策略1ppt课件,目录,卒中流行病学及再发风险,卒中抗血小板药物治疗的对照试验,最新指南对卒中,/TIA,抗血小板治疗的推荐,总结,2,ppt课件,目录卒中流行病学及再发风险2ppt课件,3,ppt课件,3ppt课件,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高,危,因,素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091）,急诊卒中登记研究中国,vs,加拿大：中国患者,复发卒中,所占比例更高,中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者！,4,ppt课件,房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA,脑卒中是一个高复发疾病,伟大革命导师列宁曾,发作过,4,次卒中,1922,年,5,月第一次卒中，右侧偏瘫,1922,年,12,月第二次卒中，失去工作能力,1923,年,3,月第三次卒中，卧床、失语,1924,年,1,月,21,日因卒中再次发作而去世,5,ppt课件,脑卒中是一个高复发疾病伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中5pp,卒中严重影响患者生活质量,卒中造成的伤残调整生命年（,DALY,）高于心梗,伤残调整生命年（年）,Selco SL,et al.Disability-adjusted life years:applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke.,Neurology.,2005;64(Suppl 1):A421.,这说明，卒中给患者带来的负荷更重，患者生活质量更差。,6,ppt课件,卒中严重影响患者生活质量卒中造成的伤残调整生命年（DA,在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费,56,442,元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,*2004年 第19卷 第07期,*间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算,7,ppt课件,在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费56,442元,*,Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);,Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI,1.Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994;,1:,333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.,Arch Neurol,1992;,49:,857863.3.Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994;,89:,13331363.4.Criqui MH et al,.N Engl J Med,1992;,326:,381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57,倍,3,34,倍,1,23,倍,1,9,倍,2,4,倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,4,23,倍,2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,缺血性卒中患者再发卒中风险比普通患者高,9,倍,8,ppt课件,*Sudden death defined as death,既往有动脉粥样硬化血栓形成事件和糖尿病的,卒中患者:再发缺血性事件的风险升高,Adapted from Framingham Heart Study.,Wijk van,et al.Lancet 2005;365:2098-2104,*风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比,2005年发表在 柳叶刀杂志上的一项对缺血性卒中和TIA患者的研究显示:对既往有AT事件史或糖尿病的卒中患者，复发风险显著升高！,9,ppt课件,既往有动脉粥样硬化血栓形成事件和糖尿病的Adapted fr,预防卒中再发需要更强、更安全的抗血小板药物,阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳,缺血性脑卒中患者，应用阿司匹林后，,第一年卒中再发率为,12-24%,第二年和第三年高达,14-30%,阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.,J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999;66:557-559,Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients:results of the Primary Prevention Project(PPP)trial.Diabetes Care.2003 Dec;26(12):3264-72.,ASA是预防卒中的经典方法，,但并非理想治疗,需要寻找更强、更安全的抗血小板药物治疗！,10,ppt课件,预防卒中再发需要更强、更安全的抗血小板药物阿司匹林对糖尿病,ASA,不能显著降低糖尿病患者的血管事件,Primary Prevention Project,（,PPP,）研究,P=NS,p0.05,Diabetes Care,2003,26:3264-3272,主要终点事件(,CV death,MI,IS),发生可能性,糖尿病,/ASA,糖尿病,/Placebo,无糖尿病,/,ASA,无糖尿病,/Placebo,可能原因：,糖尿病中的血小板活化可能为一炎性过程，单核细胞和巨噬细胞生成,COX,2(,环氧化酶），导致血栓素,A2,生成，从而激活血小板。,阿司匹林不能抑制血栓素,A2,故不能显著降低伴糖尿病的卒中患者再发风险。,11,ppt课件,ASA不能显著降低糖尿病患者的血管事件Primary Pre,缺血性卒中的二级预防,初发缺血性卒中的原因是什么?,大血管或小血管,动脉粥样硬化,不明,心源性,Warfarin,抗血小板,Albers GW,et al.,Chest,1998;114:683S-698S.,Barnett HJ,et al.,N Engl J Med,1998;339:1415-1425.,12,ppt课件,缺血性卒中的二级预防初发缺血性卒中的原因是什么?大血管或小血,抗血小板药物证据,缓释双嘧达莫,与阿司匹林复合剂,波 立 维,阿司匹林,13,ppt课件,抗血小板药物证据波 立 维阿司匹林13ppt课件,卒中抗血小板药物之间的直接对照研究,CAPRIE 波立维,vs,ASA,1996柳叶刀,ESPRIT ASA联用双嘧达莫,vs,ASA,2006柳叶刀,PRoFESS,ASA联用双嘧达莫,vs,波立维,2008,新英格兰杂志,14,ppt课件,卒中抗血小板药物之间的直接对照研究 CAPRIE,累计事件发生率,(,心肌梗死,缺血性脑卒中 或,血管性死亡),随访月数,相对危险度,降低,8.7%,*,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率,(%),p,=0.043,波立维 75,mg(n=9,599),1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.,Antiplatelet Trialists Collaboration.,BMJ,2002;,324:,7186.,*,意向治疗分析,阿司匹林,(,n=9,586),预防缺血性事件，波立维比阿司匹林多降低,8.7%,的,RRR,1,RRR=相对危险度,15,ppt课件,累计事件发生率 随访月数相对危险度0481216036912,CAPRIE研究:,波立维预防的缺血性事件比阿司匹林多,26%,25,阿司匹林,1,2,波立维,1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,事件率/1,000患者/年,1.,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.,2.,Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,*根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。,16,ppt课件,CAPRIE研究:波立维预防的缺血性事件比阿司匹林多26%2,波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多,相对危险降低比例（%）*,相对危险降低比例（%）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6%,RRR,*联合终点:减少脑卒中、MI、和血管性死亡,*联合终点:减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,所有CAPRIE病人,1,（n=10,185),缺血病史病人,2,(prior stroke or MI),(n=4,496),糖尿病患,4,(n=3,866),高血脂症病人,3,(n=1,460),12.5%,RRR,14.9%,RRR,8.7%,RRR,CAPRIE研究亚组分析,1 CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet,1996;348:1329-1339,2.Ringleb PA,Bhatt DL.Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events.Stroke.2004;35:528-532,3.Bhatt D,Foody J,Hirsch A et al.Complementary,additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.,J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326.,4.Bhatt DL,.A