急性肾功能不全11课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京京煤集团总医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京京煤集团总医院,急性,肾损伤,北京京煤集团总医院 肾内科,葛桂珍,急性肾损伤北京京煤集团总医院 肾内科,1,病 例 资 料,患者贾XX，女性，74岁，北京人,主 诉：,尿频、夜尿增多20余天，纳差、乏力一周,于2014-1-28就诊,现病史：,患者20余天前因摔伤致“右侧股骨粗隆间,骨折”入住我院骨科行手术治疗，住院期,间出现尿频、夜尿增多。,病 例 资 料 患者贾XX，女性，74岁，北京人,2,病 例 资 料,当时查肾功：SCr 68umol/L，BUN 8.1mmol/L，UA 366umol/L，K 4.9mmol/L，Na 143mmol/L，ALb 34g/L，三次尿常规：Pro（,-,），ERY（,-,），WBC（,-,），血常规：Hb 110g/L，MCH 31pg，MCV 96fl；未予重视，手术后伤口愈合出院。,病 例 资 料当时查肾功：SCr 68umol/L，BUN,3,病 例 资 料,2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增多明显（具体不详），遂复查血大生化：Cr,249,umol/L,，BUN,16.4,mmol/L,，UA,669,mmol/L,，ALb 38.4g/L，HSCRP 1.57mg/dl。,遂就诊我科门诊。,病 例 资 料2周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增,4,既往史和家族史,既往史：,20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查骨密度：重度骨质疏松，自服碳酸钙补钙。,个人史和家族史：,无特殊。,既往史和家族史既往史：20余天前行“闭合复位内固定术”，曾查,5,患者,2,周前肾功正常,完善相关检查查找肾功异常原因,患者2周前肾功正常完善相关检查查找肾功异常原因,6,急性肾功能不全11课件,7,急性肾功能不全11课件,8,总 结 病 例,老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，乏力、纳差一周”就诊。,既往20余天前曾查小生化及急诊生化,均正常,。,查体：生命体征较平稳，,右甲状腺背侧可及4.0cm*2.0cm 包块，,无明显阳性体征。,大生化+离子系列：,Cr,254,umol/L,，BUN 16.5 mmol/L,，UA,636,mmol/L,，ALb 38.2 g/L，K 4.0 mmol/L，Na 141 mmol/L，Ca,4.05,mmol/L,，P 1.72 mmol/L。,尿常规：Pro（-），ERY（-），WBC（-），SG 1.015。,Ipth：,1752,pg/ml,(,正常范围,-70),。,总 结 病 例老年女性，74岁，因“尿频、夜尿增多20余天，,9,诊断思路,原发性甲状旁腺,功能亢进,IPTH异常原因,与肾功能不全,继发性甲旁亢,有关？,病史明确，患者ARF,不符合CRF！,诊断思路原发性甲状旁腺IPTH异常原因与肾功能不全继发性甲旁,10,诊断思路,原发性甲旁亢,肾功能异常原因,诊断思路原发性甲旁亢肾功能异常原因,11,初步诊断,急性肾损伤,原发性甲状腺功能亢进；,高钙血症,高钙血症肾脏病,初步诊断急性肾损伤,12,治 疗,本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立即给予大量补液，利尿，降钙素400 U im Bid，2月3日复查,Cr,191,umol/L,，BUN,11.17,mmol/L,，UA,392,mmol/L,，ALb34.3g/L，K 4.0mmol/L，Na146mmol/L，Ca,3.08,mmol/L,，P 1.04mmol/L；,Ipth：,1471.2,pg/ml,。,患者症状已有好转，给予鲑降钙素鼻喷剂 1喷 bid。,治 疗本例患者血钙及IPTH均升高明显，为预防高钙危象，立,13,治 疗,2月9日行甲状旁腺次全切除术,1-2,1-28,1-29,（服药）,2-3,2-8,2-10,（术后）,2-18,3-7,Cr,68,249,254,191,189,150,126,89,Ca,4.05,3.08,3.1,2,2.21,2.23,IPTH,1752,1491,1400,300,158.5,241.1,24h尿Ca,8.53,1.6,2,24hUP,1.19,0.04,0.14,治 疗2月9日行甲状旁腺次全切除术1-21-281-292,14,治疗后化验指标变化,治疗后化验指标变化,15,该 病 例 的 意 义,临床中发现肾功能不全患者有,一部分,患者是因为原发性甲状旁腺机能亢进，早期发现及时处理肾功能可以恢复,-大家一定要重视离子系列的检查！,希望我院大生化,添加,包括离子系列，省却了我们的麻烦，也可以发现一些早期疾病，譬如原发性甲旁亢，原醛等早期症状不明显的疾病。,该 病 例 的 意 义临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是,16,高钙血症肾病,高钙血症肾病,(hypercalcemic nephropathy)是指高钙血症(血清钙2.8mmol/L)引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。,流行病学：,目前暂无相关资料,高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemic nep,17,病因和发病机制,发病机制,病 因,骨质再吸收增加,原发性甲状旁腺机能亢进症,持续继发性（或散发性）甲状旁腺机能亢进症,恶性肿瘤骨转移,恶性肿瘤体液性高钙血症骨固定术,甲状腺机能亢进症,肠道钙吸收增加,维生素,D,3,中毒,乳碱综合征,结节病或其它肉芽肿,混合性因素,家族性低尿钙高钙血症,addison病,急性肾功能衰竭（恢复期）,假性高钙,血液浓缩,钙结合蛋白或阴离子增加,病因和发病机制发病机制 病 因骨质再吸收增加原发性,18,临 床 表 现,高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于2.9-3.0mmol/L时症状出现较多，但亦有例外；一般而言,当患者血清钙在2.63.0 mmol/L 时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。,临 床 表 现高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通,19,临 床 表 现,高血钙可引起,厌食,、胃肠道蠕动减弱、,恶心、呕吐,、腹胀、,便秘,、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。,高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有,消化性溃疡,。,在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引起阻塞,可导致,胰腺炎,。,胃肠道,临 床 表 现高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、,20,临 床 表 现,肾脏表现,高钙对肾脏的影响与其发生的,快慢,、高钙,严重程,度,相关。,急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合,管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。,由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。,急性高钙血症可以导致GFR 下降,这可能与高钙导,致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以,及多尿导致血容量减少有关。,临 床 表 现肾脏表现高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严,21,临 床 表 现,肾脏表现,慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能,不全,并且有明显组织学改变。主要特征为,肾间质钙,盐沉着,(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常,累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。,早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X 线,片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。,高钙对肾脏的损伤主要在,远端肾小管,对肾小球、近,端小管的影响轻微。,临 床 表 现肾脏表现慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、,22,临 床 表 现,肾脏表现,高钙血症所致尿路结石的特点是,双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。,临 床 表 现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多,23,临 床 表 现,广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰,部开始；,脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、,椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；,自发性病理骨折,、纤维囊性骨炎,骨骼病变,临 床 表 现广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰 骨骼,24,临 床 表 现,倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。当血钙超过3mmol/L时，易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。,神经肌肉系统,高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、,Q-T,间期缩短等。,心血管系统,临 床 表 现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。,25,实 验 室 检 查,血液检查：,可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH增高。,尿液检查：,尿钙增加，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以小分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。,其他辅助检查：,影像学检查可发现肾结石或肾钙化。,实 验 室 检 查血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血,26,治 疗,血液透析,或,腹膜透析,最有效的办法,如,手术治疗,补液、利尿、磷酸盐等,病因治疗,血液净化治疗,对症处理,治 疗血液透析最有效的办法补液、利尿、磷酸盐等病因治疗血,27,对 症 处 理,高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。,静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,随着尿,Na,+,的排出,Ca,2+,也伴随排出体外。一般需输注大量,5%,葡萄糖生理盐水,输液量控制在每,4,小时,1000 mL,。,小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。,补 液,对 症 处 理高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高,28,对 症 处 理,血钙过高,补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100 mL/h以上。可选速尿2040mg 34次/d，或40100mg iV。,呋噻米能提高大量输液的安全性,既可避免发生心力衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低血钙,利尿排钙,（勿用噻嗪类利尿剂）,。,定期监测电解质,以决定钠、钾、镁的补充量。,利 尿,对 症 处 理血钙过高,补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在,29,对 症 处 理,有较好的降血钙作用。,一般每6 h口服一次,每次2030mL,可供230645 mg 磷。如果急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液,血清磷大于0.97mmol/L者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。,口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。,应用期间要监测血钙、磷和肾功能,防止低钙血症和异位钙化的发生。,磷 酸 盐,对 症 处 理有较好的降血钙作用。磷 酸 盐,30,对 症 处 理,膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,可强烈抑制骨吸收,制剂和用量根据病情而定。,二膦酸盐可迅速降低血钙,但,3,个月后血钙将回升。,二 膦 酸 盐,对 症 处 理膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,31,对 症 处 理,降钙素：,可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降低。但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或普卡霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除降钙素的“逸脱”现象。,糖皮质激素：,可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，口服泼尼松4080mg/d或200300mg氢化可的松静脉滴注，持续35天，其起效作用慢，维持时间短故常与其他降钙药物联合应用。,其 他,对 症 处 理降钙素：可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血,32,对 症 处 理,普卡霉素：,具有抑制DNA合成，减少骨重吸收和拮抗iPTH应用静脉注射2550mg/kg血钙可于3648h降至正常。因毒性大，一般只注射1次必要时可在第1次用药