危重患者的血糖控制课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的血糖控制,越接近正常越好吗？,北京大学第一医院内分泌科 吴红花,北京大学第一医院内分泌科 吴红花,1,为什么要关注危重病人的血糖控制？,高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见,高血糖影响危重病人预后,胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确,为什么要关注危重病人的血糖控制？高血糖和胰岛素抵抗在危重病,2,比利时Leuven研究1,第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究,比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的,3,方 法,前瞻性、随机化、有对照,住进,外科,ICU,接受机械通气的成年病人,强化胰岛素治疗组,：,血糖维持在,80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L),常规治疗组,：,血糖超过,215mg/dl(11.9mmol/L),时才输入胰岛素,血糖维持在,180 200mg/dl(10.0 11.1mmol/L),实验共进行1年，静脉使用,诺和灵,R人胰岛素,方 法前瞻性、随机化、有对照,4,患者资料,共有,1548人,完成了研究，其中,强化治疗组,783人,，,常规治疗组,765人,。,入院时空腹血糖水平超过,110mg/dl,的患者为,75%,，空腹血糖超过,200mg/dl,的患者为,12,。,进入ICU的原因中，,62.5%,为心脏手术术后,进入ICU时，APACHE II分值中位数为,9,。,TISS28 分值中位数为,43,。,既往有糖尿病史的患者为,13,。,患者资料 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人,5,强化治疗组,常规治疗组,设定目标血糖值,110 mg/dl(598=76%),200 mg/dl(101=13%),目标值为 80-110,110 mg/dl(557=73%),200 mg/dl(81=11%),目标值为 180-200,起始胰岛素治疗,血糖大于,110mg/dl,即开始胰岛素治疗，最大剂量,50u/h,。,血糖大于,215mg/dl,即开始胰岛素治疗，最大剂量,50u/h,。,ICU重新评价/调整时间表,每间隔14小时测血糖一次,Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.,N Engl J Med,345:1359-1367,2001.,危重病人强化胰岛素治疗,强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值110 mg/dl(5,6,方案的临床资料,强化治疗组方案,(n=765),常规治疗组方案,(n=783),胰岛素剂量,71 IU/day,33 IU/day,平均血糖,(mmol/l),目标血糖值,实际血糖值,110(598=76%),200(101=13%),80-110,103 19,110(557=73%),200(81=11%),180-200,153 33,低血糖,40 mg/dl,39名患者(,5.1%),6名患者(,0.8%),改变的周期,每间隔14小时监测一次(每天改变6-24次),Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.,N Engl J Med,345:1359-1367,2001.,危重病人强化胰岛素治疗,方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案,7,结果（1）,病人在,ICU,的死亡率从常规治疗组的 8.0降至 4.6,在I,CU,病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的 20.2降至10.6,总住院死亡率降低 34,血流感染（败血症）降低 46,结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的 8.0降至,8,结果（2）,需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41,红细胞输血数降低 50,危重病多神经病降低 44,接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间,结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41,9,在ICU进行强化胰岛素治疗结果,使,ICU,死亡率下降42%,使住院死亡率下降34%,使,ICU,监护时间下降22%,在ICU进行强化胰岛素治疗结果,10,GOAL:80-110 mg/dl:降低死亡率,Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.,N Engl J Med,345:1359-1367,2001.,ICU,患者存活率（%）,住院天数,住院天数,GOAL:80-110 mg/dl:降低死亡率Van,11,结 论,在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在,110mg/dl或以下,的强化胰岛素治疗可,降低并发症发生率和死亡率,。,N Engl J Med,2001；345：1359-67,结 论 在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在,12,严格控制血糖明显改善预后的机制,胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：,改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用,胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用,防止急性肾功能衰竭：,优化了肾血流动力学？,需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：,改善了红细胞生成并减少了溶血,多神经病的发生减少：,高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。,严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，,13,比利时Leuven研究2,5年后同一研究者报告,比利时Leuven研究25年后同一研究者报告,14,5年后同一研究者报告：,在,内科ICU,病人，N=1200,同样的控制标准：,对照组血糖 1011.1 mmol/L,强化血糖控制 4.46.1,得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低,Van den Berghe,et al.NEJM,2006,354:449,5年后同一研究者报告：Van den Berghe,et a,15,强化控制组死亡率没有降低,强化控制组死亡率没有降低,16,此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：,制定路线图（algorithms）,成立工作组（working gromps）,编写共识 （ACE/ADA，2006）,组织联合委员会,2007中国2型糖尿病防治指南,ADA 2009,此后根据Van den Berghe 的二项研究结果,17,糖尿病围手术期的处理,糖尿病围手术期的处理,18,ADA 2009,ADA 2009,19,提出疑问？,近来二个多中心研究对Leuven的发现提,出了疑问。,二个中心都报告了难以接受的高发低血,糖，其中一个试验被迫提前结束。,有越来越多的批评声音。,荟萃分析得出了不同的结论。,提出疑问？近来二个多中心研究对Leuven的发现提,20,Wierner RS et al.JAMA 2008;300:933,Wierner RS et al.JAMA 2008;30,21,21 trials,n=8432,死亡率：21.6%vs 23.3%,低血糖(,40mg/dl)13.7%vs 2.5%,21 trials,n=8432,22,危重患者的血糖控制课件,23,二组人群的一般情况,二组人群的一般情况,24,NICE-SUGAR的发现,发现 1,强化控糖组90天死亡率增加,27.5%Vs 24.9%（OR 1.14,P=0.02）,NICE-SUGAR的发现发现 1,25,危重患者的血糖控制课件,26,危重患者的血糖控制课件,27,危重患者的血糖控制课件,28,危重患者的血糖控制课件,29,发现 2,强化控糖组低血糖发生率明显增加,6.8%vs 0.5%(P215mg/dl者,才降糖,靶目标(对照组）,144-180mg/dl,Leuven研究与NICE-SUGAR的不同点Leuve,32,NICE-SUGAR后的评论,NICE-SUGAR后的评论,33,危重患者的血糖控制课件,34,二个研究结果差异的解释及提出的问题,1、胰岛素有无直接的有害作用？,交感神经激活,钠潴留,促有丝分裂作用？,二个研究结果差异的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作,35,2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了,死亡率增加？,这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作,出判断,2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了,36,3、,强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异,大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全,正常的范围使得治疗变得更复杂。,3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异,37,4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体,暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器,官。,4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体,38,5、疾病导致的所有的生物学异常,（Perturbations）是否都需要治疗？,例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高,二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现,在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸,血症。,5、疾病导致的所有的生物学异常,39,这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？,回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。,40,急性重病患者的高血糖,是常见的、死亡率和并发并发症增加,研究结果不一致,某些组织推荐严格控制血糖,急性重病患者的高血糖,41,严格控制血糖的障碍：,严重低血糖发生率增加,很难达到所需要的血糖,增加资源消耗,利益-风险比不确定,严格控制血糖的障碍：,42,小 结,危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要；,危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加；,NICE-SUGUR的Post-hoc分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。,小 结危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎,43,我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一点。,太严了，低血糖太多，有危险性！,我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-,44,非常感谢您的聆听！,非常感谢您的聆听！,45,