COPD机械通气的撤机方法课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,COPD,机械通气的撤机方法,广西壮族自治区人民医院,呼吸内科 覃 雪 军,COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院,1,概 述,撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机,把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程,概 述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主,2,概 述,撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”,原则：尽早撤机,概 述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，,3,撤机的实施,积极创造撤机条件,准确把握撤机时机,选择适宜的撤机方案,撤机的实施积极创造撤机条件,4,治疗原发病，处理并发症,充分引流气道分泌物,营养准备,心理准备,积极创造撤机条件,治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件,5,气道湿化：湿化器，人工鼻,引流气道分泌物,气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物,6,非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法,湿化液,NS;0.45 NaCl;d,2,H,2,O,引流气道分泌物,非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持,7,吸痰管引流,纤维支气管镜,引流气道分泌物,吸痰管引流引流气道分泌物,8,治疗原发病，处理并发症,充分引流气道分泌物,营养准备,心理准备,积极创造撤机条件,治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件,9,AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。,营养支持疗法,AECOPD患者往往处于高代谢状态，加,10,可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能量消耗（BEE）：,BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal),BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal),对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男,1.16,，女,1.19,）。,能量计算,可参考Harris-Benedict公式计算每,11,能量计算,另一估算方法,：850 950 kcal m,-2,d,-1,或,20-30 kcal Kg,-1,d,-1,按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal),50Kg 1300 60Kg 1500,70Kg 1700 80Kg 1900,能量计算另一估算方法：850 950 kcal m-,12,碳水化合物的比例过高将使 CO,2,产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充一般为1.52g/kg/d，使热氮比保持在100150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。,碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例,碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而加,13,肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。,肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,营养支持途径,肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持,14,COPD机械通气的撤机方法课件,15,COPD机械通气的撤机方法课件,16,COPD机械通气的撤机方法课件,17,治疗原发病，处理并发症,充分引流气道分泌物,营养准备,心理准备,积极创造撤机条件,治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件,18,精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚,临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。,心理准备,精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚心理准备,19,要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害,讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促等）使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心,消除恐惧心理，取得患者的合作,心理准备,要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造,20,撤机的实施,积极创造撤机条件,准确把握撤机时机,选择适宜的撤机方案,撤机的实施积极创造撤机条件,21,撤机的指征,撤机的指征,22,撤机的指征,导致机械通气的原发因素已经控制,氧合充分,氧合指数150200mmHg,PEEP58cmH2O,FiO20.40.5且pH7.25；,PCO,2,55mmHg，或平时水平的20%,撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制,23,撤机的指征,血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺5g/（kgmin)）；,自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率潮气量）105,COPD 病人PCO,2,55mmHg，或平时水平的20%,撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的,24,COPD机械通气的撤机方法课件,25,撤机的实施,积极创造撤机条件,准确把握撤机时机,撤机技术及实施,撤机的实施积极创造撤机条件,26,常用撤机技术,自主呼吸实验（BST）,IMV/SIMV,PSV,平衡过渡：CMVSIMV+PSVPSV撤机,序贯无创正压通气,常用撤机技术自主呼吸实验（BST）,27,自主呼吸实验,T管,低水平持续气道正压(CPAP)(5cmH2O),低水平的PSV(58cmH2O),FiO240%,时间：30-120分钟,自主呼吸实验T管,28,BST成功标准,气体交换情况好,SpO285%90%,PaO25060mmHg,pH7.32,PaCO2)上升值10mmHg,BST成功标准气体交换情况好,29,BST成功标准,血流动力学稳定,HR120140次/min,HR变化20%,收缩压90mmHg,血压变化20%,通气状况稳定(RR3035次/min，RR变化50%)。,BST成功标准血流动力学稳定,30,IMV/SIMV,每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次分,指令通气次数减少至24次分时，观察12小时,若患者能够很好耐受，可以撤机,IMV/SIMV每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次分,31,IMV/SIMV,能部分代替病人的呼吸功,患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷,需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳,按需伐应答反应延迟，呼吸功增加,由于增加呼吸功，不作为首选方法,IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功,32,PSV,逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（510cmH2O），观察24小时,递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。,代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼吸功,严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功,PSV逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服,33,平衡过渡,CMVSIMV+PSVPSV撤机,是临床常用的撤机方法,对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。,平衡过渡CMVSIMV+PSVPSV撤机,34,高肺顺应性撤机策略,胸片表现为肺气肿征象明显,肺功能：残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大,上机前血气显示形呼衰，PaCO,2,水平较高，,机械通气时起气道峰压、平均压不高。,造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。,高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显,35,高肺顺应性撤机策略,肺部感染控制后撤机,多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO,2,宜在0.35以下,不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔,撤机主要观察通气指标的恢复,撤机前避免过度纠正CO2潴留,高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机,36,低肺顺应性撤机策略,胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺实变,肺功能FEV1、PEFR下降更明显,造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大,血气显示型呼衰,机械通气时气道峰压、平均压较高,低肺顺应性撤机策略胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺,37,低肺顺应性撤机策略,胸肺部感染控制窗出现撤机,撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂,这类患者有时出现代偿性过度通气，撤机过程中主要观察氧合指标改变。,低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机,38,“肺部感染控制窗”,作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征,判断标准,胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影,机械通气支持水平可下调至SIMV频率1012次/min,PSV压力支持水平1012cmH2O,同时至少伴有下述指标中的一项,体温较前减低1或低于38,白细胞总数低于101010/L或较前减少2109/L,痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在度以下,“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征,39,有创无创序贯通气策略,定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创无创序贯治疗,有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。,以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。,有创无创序贯通气策略,40,撤机注意事项,白天上班时间进行,患者体位采取半卧位或头高位,消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂,撤机过程中严密观察,撤机前充分清除气道分泌物,以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。,撤机注意事项,41,谢谢！,谢谢！,42,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，