护理文书书写规范文档资料课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,护理文书书写规范,护理文书书写规范,1,前言,卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写规范的通知【2010】125号,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,2.住院病历内容包括（护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。,前言卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写规范的通知【,2,中医医院中医护理工作指南（执行）护理质量评价内容,1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。,2.护理工作核心制度的落实。,3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。,4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。,5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。,指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人,中医医院中医护理工作指南（执行）护理质量评价内容,3,护理文书书写的重要性,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,直接反映医护人员的医疗质量、服务水平,医疗费用药品报销的凭证,护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,4,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,三、护理文件书写规范,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理文件书写,5,一、体温单,二、医嘱记录,单,三、护理记录单,内,容,结,构,一、体温单内,6,体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入,7,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。,一、书写内容,二、书写要求,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日,8,（一）楣栏,楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、日期、,住院日数及,住院病历号（或病案号）。,注：,数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位，文字均采用正楷文字。,（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床,9,（二）,一,般项目栏,一,般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。,2、住院天数：自,患者,入院当日开始计数，用阿拉伯数字“1，2”填写,，,连续填写至出院日。,3、手术,（分娩）,后天数：,手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，,手术,（分娩）,次日,为第一天，,连续,记录,1,4,天，若在1,4,天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,，连续记录至末次手术后的第14天,。,（二）一般项目栏一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数,10,(三)生命体征绘制栏,1、4042之间的记录：,应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转,入,、手术、分娩、出院、死亡等。,填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，,除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。,(三)生命体征绘制栏1、4042之间的记录：应当用红,11,2、体温、脉搏、呼吸的记录,（1）体温：,口温以,蓝“”,表示,，,腑温以,蓝“”,表示，肛温以,蓝“”,表示。每小格,是,0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间,的相应时间格内,，相邻温度,以,蓝线相连。,体温不升,（低于35）,时，可将“不升”二字写在35线以下。物理,或药物,降温30分钟,，应复测体温，,测量的体温以,红圈“”,表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，,并用,红虚线与降温前,体温,相连,，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连,。,2、体温、脉搏、呼吸的记录,12,（2）脉搏：,以,红色“”,表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以,红直线,相连。心率用,红色“”,表示，两次心率之间也用,红直线,相连。,（脉搏与心率重合则只绘制脉搏曲线）,脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出,“”,。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。,脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以,红“”,表示，脉率以,红“”,表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率曲线。,（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以,13,（3）呼吸：,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。,（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记,14,（四）特殊项目栏,特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高,、,等需观察和记录的内容,，用蓝（黑）墨水笔填写,。,1、血压,记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。,2、入量,记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）,包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等,（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体,15,3、出量,记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）,包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量,4、大便,记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；1,1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，,4/2E表示灌肠2次后排便4次，,“”表示大便失禁。单位：次/日。,3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时,16,5、体重,记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。,6、身高,记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。,如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。,单位：厘米（cm）。,7、空格栏,可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后,17,护理文书书写规范文档资料课件,18,护理文书书写规范文档资料课件,19,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管护师沟通，确认无误后再执行。,（一）医嘱内容,医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。,医嘱单,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士,20,（二）医嘱种类,1、长期医嘱,有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。,2、临时医嘱,有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。,3、备用医嘱,分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。,（二）医嘱种类,21,（三）医嘱处理原则,医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。,（三）医嘱处理原则,22,1、长期医嘱单内容包括患者姓名、住院号（病案,号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停,止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护,士签名。,2、医师下达长期医嘱后，护士将医嘱内容分别记,录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签名。,3、医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注,销，并在长期医嘱单停止栏内签名。,长期医嘱单,1、长期医嘱单内容包括患者姓名、住院号（病案长期医嘱单,23,4、临时医嘱被取消或写错需要更改时，由医师用,红笔注写“取消”二字，并用红笔签名。,5、重整、手术、转科、分娩后的医嘱应在原长期,医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明,“术后医嘱”或“转入医嘱”,6、重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。,4、临时医嘱被取消或写错需要更改时，由医师用,24,1、临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（病,案号）、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医,师签名、执行时间、执行护士签名。,2、每项临时医嘱执行后，由执行护士注明执行时间,并签名。临时备用医嘱如超过12小时未执行，应,在该医嘱后用红笔注明“未用”二字。执行药物,过敏试验后，过敏试验结果用红笔注明。,临时医嘱单,1、临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（病临时医嘱单,25,3、对非护士操作的临时医嘱（气管切开、腰穿、腹,穿、胸穿等），护士不必在执行栏内签名，由操,作者签名。,4、严格执行医嘱查对制度。医嘱需班班查对，每周,进行总查对。,护理文书书写规范文档资料课件,26,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。,护理记录单,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的,27,书写内容,危重患者,病情发生变化，需要监护的患者,大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者,1、记录对象,书写内容1、记录对象,28,2、记录内容,（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。,（2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察,、,护理措施,及效果,、护士签名等。,2、记录内容,29,1、护理文书应在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。,2、,护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,，并且使用医学术语，体现中医辩证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确,。,3、,护理记录应当使用蓝黑笔书写。,4、各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。,书写,原则,1、护理文书应在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。书写原则,30,书写要求,1、入院患者需建立护理记录单,2、护理记录包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。,3、病情观察、护理措施及措施均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。,一般护理记录要求,书写要求1、入院患者需建立护理记录单一般护理记录要,31,（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辨证施护内容。,（2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施及效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察