多发伤的救治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多 发 伤 的 救 治,1,多 发 伤 的 救 治1,随着社会的发展,人类的疾病谱正在发生变化,创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。在我国的“死因顺位”中,创伤已从,1957,年的第,9,位逐年上升。因此,创伤已被公认为“世界第一公害”。,2,随着社会的发展,人类的疾病谱正在发生变化,创伤已成为一,据统计,大城市创伤人数占总急诊人数的,40%,左右,其中交通事故伤占,50%,以上,严重,多发性创伤占创伤总数的,1%1.8%,。创伤,的严重性及对社会的危害引起了人们的高,度重视,并已成为急诊医学和创伤医学的重,要课题。,3,据统计,大城市创伤人数占总急诊人数的3,机体在单一机械致伤因素作用下，造成两个或两个以上解剖部位的创伤，至少有一处损伤威胁生命。它不是各部位创伤的简单相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的创伤症候群。,概 念,4,机体在单一机械致伤因素作用下，造成两个或两个以上解剖,解剖部位,ISS,评分系统,头、颈部,面部,胸部（包括胸椎、膈肌和肋骨）,腹部（包括腰椎、盆腔脏器）,四肢或骨盆,体表,5,解剖部位ISS评分系统头、颈部5,解剖部位,AIS-90,版,头颅和脑,面部,颈部,胸部,腹部和骨盆,脊柱,上肢,下肢,体表和其他,6,解剖部位AIS-90版头颅和脑6,复合伤,由两种以上不同致伤因素作用于机体造成损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器。,7,复合伤由两种以上不同致伤因素作用于机体造成损伤，解剖部位可以,同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上脏器损伤，如小肠破裂伴脾破裂。,多处伤,8,同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上脏器损伤，如小肠破,穿透伤：,火器伤，锐器伤,钝性伤：,交通伤，坠落伤，冲击伤,多发伤的致伤机制,9,穿透伤：火器伤，锐器伤多发伤的致伤机制9,严重多发伤伤情重，损伤范围广，失血量大，休克发生率,50%,以上，且多为中、重度休克。有时低血容性休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）并存。,多 发 伤 的 临 床 特 征,休克发生率高,10,多 发 伤 的 临 床 特 征休克发生率高10,早期低氧血症发生率高达,90%,呼吸困难型 缺氧症状明显，易发现。,隐藏型 临床缺氧症状不明显，仅有烦躁不安表现，如不注意低氧血症强镇静、镇痛，患者很快会呼吸停止。,多 发 伤 的 临 床 特 征,低氧血症发生率高,11,多 发 伤 的 临 床 特 征低氧血症发生率高11,多 发 伤 的 临 床 特 征,死 亡 率 高,12,多 发 伤 的 临 床 特 征死 亡 率 高12,脑、脑干、心,脏严重创伤,纵隔大血管、颈,部大血管、主,动脉等损伤,颅内血肿,血气胸,肝脾破裂,严重感染,器官功能衰竭,第一死亡高峰,第二死亡高峰,第三死亡高峰,伤后数分钟,伤后数天或数周,伤后,48,小时以内,13,脑、脑干、心颅内血肿严重感染第一死亡高峰第二死亡高峰第三死亡,由于伤情重、休克时间长使机体防御机能下降，广泛软组织损伤、坏死、内脏破裂、手术切口、检测及治疗的各种管道的应用，感染率,10%-22%,。,感染并发症发生率高,多 发 伤 的 临 床 特 征,14,感染并发症发生率高多 发 伤 的 临 床 特 征14,多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（死亡三联症）。,多 发 伤 的 临 床 特 征,死亡,低体温,酸中毒,凝血紊乱,15,多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（死亡三联症）。多 发,持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积,代谢性酸中毒。,多 发 伤 的 临 床 特 征,代谢性酸中毒,16,持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体,根据相关报道：严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关,24 h,内乳酸廓清患者,100%,生存率,;48 h,乳酸廓清患者仅,14%,生存率。,17,根据相关报道：严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关,由于失血、体液复苏,体腔暴露，热量丢失,增加,产热功能损害,严重创伤患者中心温度,往往降低。患者低体温预后严重,低体温会,使心律失常,心搏出量减少,外周血管阻力增,加,血红蛋白氧离曲线左移,氧释放减少。,多 发 伤 的 临 床 特 征,低体温,18,由于失血、体液复苏,体腔暴露，热量丢失多 发 伤 的 临 床,非机械性出血,低体温引起凝血酶、血小板,量减少和功能损害,部分促凝血酶原激活时,间,(PTT),、凝血酶原时间,(PT),增加,出血时间,(BT),延长,;,凝血因子,、,减少,;,血小板功能,损害,纤溶系统活化,纤维蛋白原裂解产物,(FDP),增加。,多 发 伤 的 临 床 特 征,凝血机制紊乱,19,非机械性出血,低体温引起凝血酶、血小板多 发 伤 的 临 床,外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤,若对其严重性缺乏充分认识,进行,期广泛手术,无疑给患者残存生理潜能“雪上加霜”,;,延长,ICU/,住院时间,最终患者仍将死于急性呼吸窘迫综合,征,(ARDS),、多器官功能衰竭,(MOF),。因此,实施,应急性急救手术才是明智的对策。,多 发 伤 的 临 床 特 征,20,外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤,多 发 伤 的 临,多 发 伤 的 临 床 特 征,早期漏、误诊率高,21,多 发 伤 的 临 床 特 征早期漏、误诊率高21,多 发 伤 的 临 床 特 征,早期救治复杂,22,多 发 伤 的 临 床 特 征早期救治复杂22,C=cardiac,心脏,CRASH,PLAN,检诊内容,多 发 伤 诊 断 策 略,C=cardia,心脏,R=respiration,呼吸,P=pelvis,骨盆,A=abdomen,腹部,S=spine,脊柱,H=head,头颅,L=limb,四肢,A=arteries,动脉,N=nerves,神经,23,C=cardiacCRASH多 发 伤 诊 断 策 略C=c,CRASH PLAN,只能作为检查时防,止漏诊的参考,而不能完全按此顺,序进行,因为头部伤,(H),常重于脊柱,伤,(S),却后于脊柱伤检查,;,大血管伤,(A),应优先检查,却放在四肢伤,(L),之,后。,多 发 伤 诊 断 策 略,24,CRASH PLAN只能作为检查时防多 发 伤 诊 断 策,一看二摸三穿刺,看,面部及结膜颜色、瞳孔大小、呼吸情况、损伤部位。,摸,皮肤、脉搏、气管、压痛、反跳痛、异常活动。,穿刺,胸腹腔多部位穿刺,多 发 伤 诊 断 策 略,重庆第三军医大学大坪医院经验,25,一看二摸三穿刺多 发 伤 诊 断,创伤救治体系,EMISS,（,Emergency Medical Service System),多 发 伤 救 治 策 略,院内急救,院前急救,ICU,急救,三 环 模 式,26,多 发 伤 救 治 策 略院内急救院前急救ICU急救三 环,保持呼吸道畅通,及时止血、防止休克发生或加重,防止加重损伤,快速转运,院前急救,多 发 伤 救 治 策 略,27,院前急救多 发 伤 救 治 策 略27,VIPCO,I,V,C,O,P,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,保持呼吸道通畅,扩充血容量,急诊手术,心泵功能监测,控制出血,28,VIPCOIVCOP多发伤总体治疗原则VIPCO原则保持呼,V,（,Ventilation),通气,要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在,处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤伤,员时,首先应维特呼吸道畅。对颅脑外伤,及,时清除口腔血块、呕吐物,痰及分泌物,即刻,作气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通,气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤,应,早期作环甲膜切开或气管切开术。,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,29,V（Ventilation)通气多发伤总体治疗原则VIP,I,（,Infusion,）输液、输血扩充血容量及细胞外液,多发伤休克主要的病理变化是有效血容量不足,微循,环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时恢复血容量,的重要性不次于纠正缺氧,目前主张延迟,(,限制性,),体,液复苏的概念,特别是活动性出血病人,不主张快速给,予大量的液体复苏,而主张手术彻底止血前,应给予少,量平衡盐液,维持机体基本需要,手术止血之后再进行,大量复苏。不要过早使用血管活性药物、抗休克,裤、大量平衡盐液或高渗盐液提升血压。,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,30,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液多发伤总,P,（,Pulsation,）对心泵功能的监测,伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死,或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些时候低血容量性休克和,心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图,及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压,(CVP),和平均动脉,压,(MAP),。当伤员有休克体征,但静脉怒张,中心静脉压升高,血,压又低,则为心源性休克。对心源性休克应查其原因,行针对性,的治疗。,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,31,P （Pulsation）对心泵功能的监测多发伤总体治,C,（,Control bleeding,）,在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,32,C（Control bleeding）多发伤总体治疗原则,O(Operation),急诊手术,绿色通道急诊手术,多发伤总体治疗原则,VIPCO,原则,33,O(Operation)急诊手术多发伤总体治疗原则VIPC,多 发 伤 急 诊 手 术 指 征,1,2,3,4,5,6,严重颅脑损伤,严重颈部外伤，主要动脉破裂，呼吸道梗阻,心脏外伤，大出血，心包填塞,胸腹腔内脏大出血,需开胸胸内心脏按压,骨盆骨折，循环不能稳定者,7,四肢严重开放性骨折，周围大血管损伤,34,多 发 伤 急 诊 手 术 指 征123456,多 发 伤 手 术 治 疗 原 则,损伤控制,危重者优先,优先处理,立即处理,解除窒息，疏通气道,制止大出血，解除心包填塞,多发伤合并休克，严重颅脑损伤、胸腹腔内脏伤、四肢开放骨折、周围大血管损伤,伤情危及生命者优先，伤情严重影响功能者优先,复苏，生命体征平稳，重返手术室，确定性手术治疗,35,多 发 伤 手 术 治 疗 原 则损伤控制危重者优,严重创伤的救治策略,-,损伤控制外科,损伤控制外科,(damage control surgery,DCS,),是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。,DCS,外科原则包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤,;,进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。,36,严重创伤的救治策略-损伤控制外科损伤控制外科(damag,DCS,的目的是救命、保全伤肢,;,控制污染,;,避免生理潜能进行性耗竭,;,为计划确定性手术赢得时机，体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵。,严重创伤的救治策略,-,损伤控制外科,37,DCS的目的是救命、保全伤肢;控制污染;避免生理潜能进,DCS,关键,降低死亡率,提高生存率,严重创伤的救治策略,-,损伤控制外科,38,DCS关键降低死亡率严重创伤的救治策略-损伤控制外科38,DCS,的,适应症,严重创伤的救治策略,-,损伤控制外科,严重多发伤患者,存在致死三联症患者,休克，呼吸、心跳骤停处于濒死状态患者,39,DCS的适应症严重创伤的救治策略-损伤控制外科严重多发伤,多发伤救治全过程中，早期是抢救命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防。,40,多发伤救治全过程中，早期是抢救命，中期是防治感染和,多发伤病理生理过程复杂,各脏器之间的生理平衡破坏,从现场急救、原发伤处置至并发症的防治面临诸多挑战,基础研究正由器官、细胞水平向分子领域发展,采用新的方法和新的思路,可望不久将有新的突破。,41,多发伤