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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,我国,CAP,指南更新背景,第1页/共30页,我国CAP指南更新背景第1页/共30页,1,呼吸道感染是临床最常见的感染之一,CAP,是最常见的呼吸道感染之一,众多因素导致,CAP,患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年,CAP,患者逐年增多,老年,CAP,患者常存在误吸,抗菌药物广泛应用,合并其他疾病的比率增高,支原体、衣原体等非典型,病原体检出手段改进,吸入性肺炎患者逐年增多,细菌耐药率逐年增加,非典型病原体检出率逐年增加,第2页/共30页,呼吸道感染是临床最常见的感染之一现 状变 迁我国人口结构,2,我国,CAP,指南更新主要内容,第3页/共30页,我国CAP指南更新主要内容第3页/共30页,3,定义,社区获得性肺炎,(CAP),指在,医院外,罹患的感染性,肺实质,（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有,明确潜伏期,的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,.,第4页/共30页,定义社区获得性肺炎(CAP)第4页/共30页,4,CAP,诊治流程,第5页/共30页,CAP诊治流程第5页/共30页,5,第6页/共30页,第6页/共30页,6,CAP,与,HAP,的区别,CAP,：住院,48,小时以内及住院前出现的 肺部炎症,HAP,：住院,48,小时以后出现的肺部炎症,CAP,与,HAP,的发生率：,7-8,：,1,第7页/共30页,CAP与HAP的区别第7页/共30页,7,第一步：,判断,CAP,诊断是否成立,明确区分感染和非感染,判断,CAP,诊断是否成立，对于临床疑似,CAP,患者，要注意与,肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,非感染性肺疾病,非感染性肺间质性疾病,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺血管炎,肺不张,肺栓塞,肺水肿,肺部肿瘤,第8页/共30页,第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染,8,第二步：,评估,CAP,病情严重程度,选择治疗场所,新指南建议使用,CURB-65,评分,判断,CAP,患者是否需要住院治疗,第9页/共30页,第二步：评估CAP病情严重程度 选择治疗,9,CURB-65,评分,评估,CAP,病情，选择治疗场所,第10页/共30页,CURB-65 评分评估CAP病情，选择治疗场所第10页/,10,重症肺炎的诊断标准（入,ICU,）,主要标准,需要气管插管机械通气,脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗,次要标准,呼吸频率,30,次,/min,氧合指数,250mmhg,多肺叶浸润,意识障碍,/,定向障碍,BUN,7.14mmol/L,收缩压,90mmHg,主要标准,1,条,次要标准,3,条,第11页/共30页,重症肺炎的诊断标准（入ICU）主要标准次要标准主要标准1条,11,第三步：,推测,CAP,可能的病原体,及耐药风险,CAP,诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,3,2,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰阴性菌在,CAP,中地位如何？,CAP,常见病原体耐药情况？,第12页/共30页,第三步：推测CAP可能的病原体 及耐药风险,12,第13页/共30页,第13页/共30页,13,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：,急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病,葡萄球菌肺炎：,全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：,咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：,咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿,厌氧菌肺炎：,痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,第14页/共30页,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳,14,CAP,常见病原体,门诊治疗病人,普通病房病人,ICU,病人,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G,-,杆菌,呼吸道病毒,a,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,a,a,流感病毒,A,和,B,、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,第15页/共30页,CAP常见病原体门诊治疗病人普通病房病人ICU病人肺炎链球菌,国内,CAP,病原学特点,肺炎支原体,和,肺炎链球菌,是我国成人,CAP,重要病原体,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、,肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,第16页/共30页,国内CAP病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重,16,我国常见病原体耐药情况,我国肺炎链球菌对,大环内酯类,药物的,耐药性较欧美国家高,，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高,肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素，但目前对多西环素,/,米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。,第17页/共30页,我国常见病原体耐药情况我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性,17,全国多中心研究：,我国,肺炎链球菌耐药现象严重,2003-2005,年两项全国多中心成人,CAP,调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为,63.2%-75.4%,2004,年,6,月至,2005,年,8,月，在我国,(16,个省份、,22,个城市、,36,个中心,),进行的一项前瞻性监测研究，共纳入,593,例,CAP,患者，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性,纳入,2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者，并进行病原体检测,第18页/共30页,全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重2003-200,我国,肺炎支原体,对不同药物耐药率比较,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为,80%,和,72%,一项来自我国成人,CAP,肺炎支原体敏感性研究，纳入,2010,年,9,月,-2012,年,6,月北京、上海、广州,3,个城市的,6,家医院的,520,例,CAP,患者,第19页/共30页,我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较肺炎支原体对红霉素和阿奇霉,第20页/共30页,第20页/共30页,20,CAP,宿主因素,病人情况,常见病原体,酗酒,肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核,COPD,伴,/,或吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体,误吸,G,-,肠道病原体、口腔厌氧菌,肺脓肿,CA-MRSA,、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌,病前,2w,住宾馆或游船史,军团,居住地流行流感,流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌,结构性肺病（支扩）,铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡,静脉吸毒,金葡、厌氧菌、结核、肺链,支气管阻塞,厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡,接触蝙蝠或鸟粪,支原体,接触鸟,鹦鹉热（禽流感）,第21页/共30页,CAP宿主因素病人情况常见病原体 酗酒肺链、口,第22页/共30页,第22页/共30页,22,第23页/共30页,第23页/共30页,23,第24页/共30页,第24页/共30页,24,第25页/共30页,第25页/共30页,25,“时间依赖型”抗生素,药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度,(MIC),以上的持续时间,关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度,临床上每日多次（,2,一,4,次）给药可达到此目的,“浓度依赖型”抗生素：,抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度,范围：氨基糖苷类、喹诺酮类，抗生素这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度,第26页/共30页,“时间依赖型”抗生素“浓度依赖型”抗生素：第26页/共30页,26,特殊性使用的抗菌药物,是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；,新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的,价格昂贵的药品。,第27页/共30页,特殊性使用的抗菌药物是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要,27,特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,（,1,）第四代头孢菌素：头孢吡肟、,（,2,）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南,/,西司他丁、美洛 培南、,（,3,）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；,（,4,）抗真菌药物：卡泊芬净，伏立康唑,第28页/共30页,特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床,28,谢谢,第29页/共30页,谢谢第29页/共30页,29,感谢您的欣赏！,第30页/共30页,感谢您的欣赏！第30页/共30页,30,
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