房颤抗凝治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,房颤抗凝治疗,上海交通大学医学院,第九人民医院心内科,房颤抗凝治疗上海交通大学医学院,目录,CONTENTS,PART,1,PART,2,房,颤相关基础知识（,what,）,房颤抗凝必要性（,Why,）,PART,3,PART,4,抗凝治疗注意事项（,How,）,总结（,conclusion,）,目录CONTENTSPART 1PART 2房颤相关基础知识,普通人群的总患病率,0.77%,(30-85,岁,),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,50-59,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞,性,并发症：脑卒中,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,2004,年我国房颤流行病学调查：,60岁后每10年增加1倍,普通人群的总患病率0.77%(30-85岁)Go AS,房颤,是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常,。,心电图,上主要表现为,:,P,波消失，代之以不规则的心房颤动,波（,f,波），频率为,350-600,次,;,RR,间期,绝对,不规则，心室率通常在,100-160,次,/f,分之间,。,心房,因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁,血栓形成,。,心房颤动,(Atrial Fibrillation,，,AF,）,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常,1,2,3,首诊房颤：,首次确诊（首次发作或首次发现）,4,阵发性,房颤：,持续时间,7,天（常,48,小时），多为自限性,持续性,房颤：,持续时间,7,天，非自限性,长期持续性房颤：,持续时间,1,年，患者有转复愿望,5,永久性房颤：,持续时间,1,年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望,123首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）4阵发性房颤：,房颤危险因素,老年,、高血压、糖尿病、心肌梗死、,心脏瓣膜疾病、心力衰竭、,肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、,甲状腺功能亢进,、脉压,增大,欧裔,、家族史、基因,变异,心电图和超声心动图,指标：左心室,肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度,增加,血清,生物标志物：,CRP,、,BNP,升高,房颤危险因素老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心,1,房颤并发症,房颤与心衰,2,房颤与栓塞,3,房颤与心肌缺血,1房颤并发症房颤与心衰2房颤与栓塞3房颤与心肌缺血,心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系,，常,同时存在，相互促进，,互为因果；,房,颤,是心衰,强烈的独立危险,因素；,在,NYHA,心功能,IV,级的患者中，有高达,40%,的,患者,合并房,颤，,住院的房颤患者中,1/3,存在,心力衰竭；,心衰所致房颤的预后,更差。,1,、,房,颤与心衰,心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系，常同时存在，相互,房颤与心衰相互转化示意图,房颤与心衰相互转化示意图,房颤持续,48h,即,可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位,。,左心房,附壁血栓脱落可导致动脉,栓塞：,缺血,性,脑卒中：,90,%,外 周 动 脉栓塞,:,10,%,持续性,房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需,4,周,，因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的,风险。,2,、,房颤与,栓塞,房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附,脑卒中,:,非瓣膜,病房,颤卒中,:,对照组的,5.6,倍,瓣膜病房颤卒中,:,对照组的,17.6,倍,非瓣膜病房颤卒中：普通人群,27,倍,瓣膜病房颤卒中,:,普通人群,17,倍,年龄,：,老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者,5059,岁房颤脑卒中：,1.5%/,年,8089,岁房颤脑卒中：,23.5%/,年,Framingham,研究显示,脑卒中:Framingham 研究显示,房颤合并冠心病的比例不高（,0.6%,），但房颤可使冠心病患者缺血,加重,ACS,患者中新发生房颤,4.4-7.5%,，且明显增加近期和远期死亡率,3,、,房颤,与,心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺,房颤三大治疗原则,1,抗凝治疗,3,控制心室率,2,转,复维持窦性心律,抗凝治疗位于,首位,&,核心地位,房颤三大治疗原则1抗凝治疗3控制心室率2转复维持窦性心律抗凝,抗凝治疗,危险因素,2006ACC/AHA/ESC,CHADS,2,积分,2010ESC,CHA,2,D,S,2,-VASc积分,慢性心衰,/,左心功能障碍（,C,）,1,1,高血压（,H,）,1,1,年龄,75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,新,老,非瓣膜病患者,房颤卒中风险分层,抗凝治疗 危险因素 2006ACC/AHA/ES,CHADS,2,评分,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,口服抗凝药物,1,中危,阿司匹林（,75100mg,qd),或 口服抗凝药物,0,低危,无需治疗,合并瓣膜病患者，需口服抗凝药（,Oral Anticoagulants,，,OAC,）。,在常规监测,INR,的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经,经过多个临床试验证实要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林,+,氯吡格雷。,CHADS2评分CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,口服抗凝药物,1,中危,口服抗凝药,或阿司匹林,或不进行抗凝治疗均可,0,低危,无需治疗,CHA2DS,2,VASc,评分,CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服抗凝药物1中危口,与,CHADS2,积分比较，,CHA2DS2-VASc,积分对卒中低危患者具有较好的,血栓栓塞,预测价值。,房颤患者的生存曲线与,CHA2DS2-VASc,积分相关，但与,CHADS2,积分不相关。,CHA2DS,2,VASc,评分与年卒中率,与CHADS2 积分比较，CHA2DS2-VASc积分对卒中,抗凝出血危险评估,(HAS-BLED,评分,),不,应将,HAS-BLED,评分增高视为抗凝治疗,禁忌症。,当,评分增高时，应谨慎评估获益,/,风险，制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应更低，并加强,监测。,出血,和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险,增高,者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受,抗凝治疗,的临床净获益可能更,大。,02,分：出血低,风险,3,分：出血,风险增高,抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分)不应将HAS-B,抗栓药物,抗血小板类,代表药物：阿司匹林,、氯吡格,雷,抗凝药,维生素,K,拮抗剂：,华法林,间接,凝血,酶抑制,剂：肝素、低分子量肝素,直接,凝血酶抑制剂,：,达,比加群,酯,、,比伐卢定,X,因子抑制剂,：,利,伐沙,班,、阿,哌沙班,抗栓药物抗血小板类,内源性,凝血,途径,外源性,凝血,途径,XIIa,XIa,IXa,VIIa,组织因子,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,华法林,（抑制肝脏合成,II,、,VII,、,IX,、,X,、蛋白,C,、蛋白,S,）,蛋白,C/,蛋白,S,内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaXIaIXaV,华法林的使用,剂量,从低剂量（如,2,mg/d-3.0mg/d,）开始，,INR,不达标时，一般可按照,0.5mg-1,.,0mg/d,的幅度逐渐递增，起效较慢，一般,2-4,天起效，,5-7,天达治疗高峰。,停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,特殊人群应从更低剂量开始用药（,如,老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物,者,）。,INR,监测,目标,INR,值：,2-3,。,华法林的使用剂量,2,3,INR,安全区,血栓,风险,出血风险,INR,监测频率,治疗,初期,每周,1-2,次,，抗凝强度稳定（连续,3,次,INR,均在治疗目标内）后，每,2-4,周,/,次,即可,，,稳定,的患者最长可,3,个月检测一次,。,如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。,23INR 安全,影响华法林作用的药物或食物,常见种类,增强,华法林抗凝作用的药物,抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁,等,减弱,华法林抗凝作用,的药物,苯巴比妥、苯妥英钠、维生素,K,、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯,等,影响华法林抗凝作用的食物,西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜,等,注：,一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强,监测,。,影响华法林作用的药物或食物 常见种类 增强华法林抗凝作用的药,分类,需采取的措施,INR3.0,但,5.0,（无出血并发症）,适当降低华法林剂量或停服,1,次，,1-2,日后复查,INR,。当,INR,恢复,到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗,INR 5.0,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,1-2.5 mg,），,6-12,小时后复查,INR,。,INR3,后以小剂量华法林重新开始治疗,INR,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,5mg,），,6-12,小时后复查,INR,。,INR3.0但5.0适当降低华法林剂量或,围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤,明显肝、肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,使用华法林的禁忌症,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：,围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤使用华法林的禁忌症下列情,内源性,凝血,途径,外源性,凝血,途径,XIIa,XIa,IXa,VIIa,组织因子,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,NOAC,：,新型口服抗凝药,达比加群,酯,：,直接,凝血酶抑制剂,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性,，,85,%,经由肾脏,排泄，,起效迅速,；,可预测的稳定的抗凝,效果,；,较少发生,药物相互作用,，,无,药物食物,相互作用,；,无需,进行常规凝血,监测,；,内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaXIaIXaV,达比加群,酯,VS,华法林,达比加群酯,华法林,类型,直接凝血酶抑制剂,维生素,K,拮抗剂,起效,快,(2,小时内达峰,),较慢,(,达峰时间个体差异大,),INR,监测,不需要,需要，治疗窗窄,(INR2-3),药物,-,药物相互作用,很少,常见,药物,-,食物相互作用,无,常见,剂量调整,不需要,需要,(,遗传代谢变异性,),当,需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗,在,现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,达比加群酯 VS 华法林达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制,内源性,凝血,途径,外源性,凝血,途径,XIIa,XIa,IXa,VIIa,组织因子,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,NOAC,：,新型口服抗凝药,利伐沙班,：,全球,第一个直接,Xa,因子抑制剂,内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaXIaIXaV,NOAC,：,新型口服抗凝药,利伐沙班,：,直接、特异性、,Xa,因子抑制剂,药物之间相互作用小,双通道,代谢,:,1/3,肾脏排泄,2/3,经细胞色素,P450,途径代谢,固定剂量,口服、每日一次、无需监测,利伐沙,对房颤患者卒中预防，,利伐沙班,：,有效性,利伐沙班疗效,显著优于,华法林，使卒中和非中枢