vte 接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,普通外科围手术期血栓预防和管理指南,2016,年,4,月最新发布,2016,年,4,月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础，制定并发布,普通外科围手术期血栓预防和管理指南,普通外科围手术期血栓预防和管理指南2016年4月最新发,普通外科围手术期血栓预防和管理指南,第二部分制定初衷,越来越多的患者在接受外科手术的同时应用抗栓药物,北美每年约,250,000,名长期服用维生素,K,阻断剂或抗血小板药物的患者接受外科手术,1,每年使用华法林的房颤患者中约,1/6,可能遇到因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗的情况,2,术中抗栓药物的应用策略至关重要,在美国和欧洲，每年约一百万例冠心病患者行,PCI,3,，,支架内血栓形成是,PCI,后的严重并发症,4,，主要原因与停用抗血小板治疗相关,约,1/3,患者发生支架内血栓与非心脏手术围术期停用抗血小板治疗密切相关,5,6,为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，,2015,年,11,月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础，制定此指南，希望对国内广大临床医师有所帮助,1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326Se350S.2.Douketis J,et al.N Engl J Med.2015;373(9):823833.,3.LloydJones D,et al.Circulation.2009;119(3):480486.4.van Werkum J W,et al.Circulation.2009;119(6):828834.,5.van Werkum J W,et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):13991409.6.FerreiraGonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):10171025.7.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.8.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,普通外科围手术期血栓预防和管理指南第二部分制定初衷越来,主要内容,接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理,长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议,特殊人群的桥接治疗,围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理,主要内容接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理,分类,药物,维生素,K,阻断剂,华法林,NOAC,*,凝血酶抑制剂,达比加群,Xa,因子拮抗剂,利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,*,NOAC,：新型口服抗凝药,目前临床常用口服抗凝药物,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心律失常学杂志,.,2014;18(5):321329,.,分类药物维生素K阻断剂华法林NOAC*凝血酶抑制剂达比加,房颤、机械瓣膜置换及,VTE,患者是最常见的长期应用华法林患者类型,Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，在美国共选取,101,个中心进行，共纳入,1293,例华法林治疗患者。时间从,2000,年,4,月,4,日至,2002,年,3,月,6,日，主要结果是短期中断华法林治疗的,30,天内血栓栓塞和出血事件。从试验人群基线特征可以获得华法林患者适应症分布,N=1024,长期应用华法林患者的主要处方适应症分布,%,房颤、机械瓣膜置换及VTE患者是最常见的长期应用华法林患者类,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，,应进行综合评估,术前暂,停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加,1,手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强,1,手术止血、纤溶活性,1,、停药导致的,高凝状态,反弹,2,术前应综合评估,出血,和,血栓栓塞,风险，以分别决定患者是否需,暂停抗凝药物,以及,停药后是否需桥接抗凝,3,4,1.,季闽春,等,.,中国临床药理学杂志,.2013;3(161):228237.2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.,3.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.4.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，应进行综合评估,根据手术类型评估出血风险,风险分级,手术及操作,低风险,内镜检查无外科操作,皮肤浅表手术,脓肿切开引流、皮肤活检,中等风险,经内镜取组织活检,高风险,脊髓或硬膜外麻醉,腹部外科手术,肝脏活检,常见的手术及操作出血风险,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,根据手术类型评估出血风险风险分级手术及操作低风险内镜检查无外,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药,低出血风险手术,可以,继续,抗凝治疗,非低出血风险手术,术前应,暂停,抗凝药物,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药低出血风险手术可以继续,华法林应在术前,5d,停药,药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经,5,个半衰期以后残留抗凝作用仅,3.125%,，但并不是所有患者都遵循此规律,1,华法林半衰期,3642h,2,，,单剂经,25d,后抗凝作用被消除,3,1.Douketis JD,et al.Chest.2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S.2.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华内科杂志,.2013;52(1):7682.,3.Armstrong MJ,et al.Neurology.2013 May 28;80(22):20659.,4.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,5.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,术前,5d,停用华法林，,术,前,1,d,监测,INR,，若,INR,仍延长（,1.5,）但,病人须,及早手术,，,则口服小剂量维生素,K,（,12mg,）使,INR,尽快恢复正常,华法林应在术前5d停药药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减,研究证实华法林停药,7d,将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med.2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率,(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入,1293,例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的,30,天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的,30,天内，血栓栓塞的发生率为,0.5%,（,7/1293,95%CI,0.3%1.1%,），其中停药时间小于等于,5,天的试验者血栓栓塞发生率为,0.4%,（,4/984,95%CI,0.2%1.0%,），停药时间超过,7,天的试验者血栓栓塞发生率为,2.2%,（,3/135,95%CI,0.8%6.3%,）,*,*,最长,10d,研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高Garcia,与华法林不同，,NOAC,半衰期受肾功能影响较大,肾功能,达比加群,瑞伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,华法林,CrCl,80 mL/min,1224h,78h,11h,9h,35h,CrCl,5080 mL/min,16.6h,8.7h,14.2h,12.9h,35h,CrCl,3050 mL/min,18.7h,9.0h,18.2h,16.5h,35h,CrCl,1530 mL/min,27.5h,9.5h,N/A,17.5h,35h,Mar PL,et al.Int J Cardiol.2016 Jan 1;202:57885.,NOAC,与华法林在不同肾功能患者中的半衰期比较,与华法林不同，NOAC半衰期受肾功能影响较大肾功能达比加群瑞,对长期应用,NOAC,患者的停药建议,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016 Vol.36(5):469474.2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,3.Mar PL,et al.Int J Cardiol.2016 Jan 1;202:57885.,考虑患者肾功能,肾功能减退患者可能需要术前停药更长时间,对主要经肾脏排泄,的,NOAC,术前停药时间还需考虑,病人,肾功能情况,1,2,一般出血风险类手术,，,可在停药,48h,后进行手术,高出血风险手术，需停药,72h,后手术,1,2,考虑手术出血风险,根据肾功能决定,NOAC,停药时间,肾功能,达比加群,瑞伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,华法林,CrCl80mL/min,出血风险中等,1d,1d,1d,1d,出血风险高,2d,2d,CrCl,5080 mL/min,3d,1d,2d,2d,CrCl,3050 mL/min,4d,1d,3d,3d,CrCl,1530 mL/min,5d,2d,N/A,3d,对长期应用NOAC患者的停药建议1.中华医学会外科学分会.,机械,性,瓣膜置换患者,的,血栓,栓塞,风险,主要与瓣膜类型、位置相关，,中,高危患者需桥接抗凝,根据血栓风险决定是否桥接抗凝,按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危，,高危指年血栓栓塞风险,10%,，中危指年血栓栓塞风险为,5%10%,，低危指年血栓栓塞风险,5%,危险分级,危险因素,中断,维生素,K,拮抗剂,后是否,桥接,抗凝,高危,二尖瓣置换；笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术；6个月内卒中或短暂性脑缺血发作,推荐,中危,双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的,1,个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄,75,岁,推荐,低危,双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素,无须桥接,心脏机械瓣膜置换术后患者,血栓风险分层及桥接抗凝推荐,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,机械性瓣膜置换患者的血栓栓塞风险主要与瓣膜类型、位置相关，中,VTE,病史,患者,血栓,栓塞,风险,与距前次,VTE,事件发生时间长短相关，,中,高危患者需桥接抗凝,危险分级,危险因素,中断,维生素,K,拮抗剂,后是否,桥接,抗凝,高危,3,个月内,VTE,史,严重的血栓形成倾向（蛋白,S,、蛋白,C,、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）,推荐,中危,既往,312,个月内,VTE,史,不严重的血栓形成倾向（凝血因子,leiden,杂合子、凝血酶原基因突变）,VTE,复发,肿瘤治疗,6,个月内或姑息性治疗,推荐,低危,既往,VTE,史,12,个月，且无其他危险因素,无须桥接,VTE,病史患者,血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据血栓风险