儿童消化道出血诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童消化道出血诊疗,儿童消化道出血诊疗儿童消化道出血诊疗快速评判病情程度（1分钟内完成）循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现,呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。,贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行,出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度,儿童消化道出血诊疗儿童消化道出血诊疗儿童消化道出血诊疗快速评,1,快速评判病情程度（,1,分钟内完成）,循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现,呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。,贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行,出血速度：便血，呕血量，,Hb,下降速度,快速评判病情程度（1分钟内完成）循环状况：心率，脉搏，血压，,2,快速简要问诊查体（,5,分钟内完成）,出血部位、出血量、出血速度快速评判,既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？,其他症状：上感（,NSAIDs,）？腹痛,?,生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）,皮肤情况：皮疹,HSP?ITP?,黄疸？苍白,?,腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？,神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况,快速简要问诊查体（5分钟内完成）出血部位、出血量、出血速度快,3,首步快速处理（,10,分钟内完成）,纠正循环不良及休克：首步,20ml/kg,等张晶体液快速扩容（,NS,），酌情补充胶体液,监测循环、血压、心率，尿量情况：,和血备血：输红悬指针,-Hb,低于,60g/L,，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）,小流量吸氧，暂禁食：,酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）,首步快速处理（10分钟内完成）纠正循环不良及休克：首步20m,4,急诊检查安排,血常规：血色素，血小板（,ITP?,）,凝血功能：,DIC,倾向？血友病？,VK,缺乏？,肝肾功：静脉曲张？,HSP,？,血型、输免全套：和血备血,大便常规及隐血：有脓血便的做培养,小便常规：血尿？血红蛋白尿？,急诊头颅,CT,平扫：颅内出血？,凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血,溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血,急诊检查安排血常规：血色素，血小板（ITP?）,5,静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）,酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，,10 20mg/kg/,次，,bid,氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，,5 10 mg/kg/,次，,bid,。,氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，,0.050.1g/,次，,bid,，成人极量,0.6g/,天,血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，,0.30.5u/,次，,ivgtt,，,iv or p.o,，,bid,，可气管内给药。,维生素,K1:510mg/,次，,iv 23,天，小婴儿常规给药,可配伍用,静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）酚磺乙胺（止血敏）：,6,血液制品治疗,凝血酶原复合物：（含凝血因子,）,20u/kg/,次，首剂可,4060u/kg,，,4h,后可重复用,纤维蛋白原：,0.51g/,次,新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，,1020ml/kg/,次,冷沉淀：,1u,含,80100u,，,1u/kg,提高,因子活性,2%,，,1u/kg,提高,因子活性,1%,。,抗血友病球蛋白（,因子）：轻度,1015u/kg/,次，中度,20u/kg/,次，重度,50u/kg/,次，,q12h,。,红细胞悬液：,4ml/kg,提升血色素,10g/L,，,1u,红悬约,150ml,。,血液制品治疗凝血酶原复合物：（含凝血因子 ）,7,鉴别诊断：再次详细问诊及查体,上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？,下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强,CT,）,全身性出血疾病：,HSP,？,ITP,？,VK,缺乏？血友病？,溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？,有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？,鉴别诊断：再次详细问诊及查体上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口,8,消化道出血部位及病种判断：,小量呕血：急性胃粘膜病变（,NSAIDs,），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，,HSP,大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张,黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎,均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），,HSP,便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病,消化道出血部位及病种判断：小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAI,9,安排进一步平诊检查,锝,99m,扫描：美克尔憩室（华西医院,-,核医学科）,胃镜：溃疡,结肠镜：息肉，低位肠出血,钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影,小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）,血管造影：华西医院可进行,腹部增强,CT,：肝、门脉系统异常,食物不耐受及过敏原（食物组）检测,安排进一步平诊检查锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院-核医,10,选择性静脉用止血药（缩血管药）,生长抑素（施他宁）：昂贵，,14,肽，降低内脏血流,3045%,，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期,35,秒，负荷量,35ug/kg,，维持量,35ug/kg/h,，成人,250ug/h,。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好,7,天内使用。,生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：,8,肽，半衰期长，,12ug/kg/d,，,IH bid,，或,0.30.5ug/kg/h,。成人,25ug/h,垂体后叶素：价廉，副作用大，成人,0.20.4u/min,，儿童,0.20.4u/m,2,/min,，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害,选择性静脉用止血药（缩血管药）生长抑素（施他宁）：昂贵，14,11,局部止血药,血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，,0.30.5u,，,p.o,，临时或,q4h q12h,凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，,250500u,，口服或灌肠，,q4h12h,去甲肾上腺素：成人,8%,浓度，儿童,4%,浓度，,520ml,口服或灌肠，,q412h,，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。,云南白药：,“,保险子,”,务必先口服，,1/41/3,瓶,/,次，,p.o,或灌肠,tid,局部止血药血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3,12,制酸药,奥美拉唑（洛赛克）：,PPI,，,0.6 0.8 mg/kg/,天，,qd,，,ivgtt or iv,，溃疡者首选,西咪替丁：,H2,受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，,510mg/kg/,次，,ivgtt bid,法莫替丁（高舒达）：,1mg/kg/,天，,bid,制酸药奥美拉唑（洛赛克）：PPI，0.6 0.8 mg,13,粘膜保护及促康复剂：,磷酸铝凝胶（吉福士）：,1/31/21,包，,p.o tid,，警惕便秘,康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，,510ml p.o tid,谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人,1.0 tid,）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复,复合维生素,B,：,B1,，,B2,，,B6,，单片含量低，,23,片,tid,粘膜保护及促康复剂：磷酸铝凝胶（吉福士）：1/31/21,14,内镜下止血治疗,喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。,钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。,电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。,食管静脉曲张套扎,术：,内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选,内镜下止血治疗喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短,15,常见消化道出血的内镜下表现：,常见消化道出血的内镜下表现：,16,常见消化道出血的内镜下表现,常见消化道出血的内镜下表现,17,内镜下操作及治疗,内镜下操作及治疗,18,双囊三枪管,风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于,24,小时。,充分润滑，抽干胃内残血,胃底囊：首先注气，压力,50 70 mmHg,食道囊：后注气，压力,30 40 mmHg,重物牵引：成人,0.5kg,撤管：饮入石蜡油,1015ml,，,30 min,后，先放气食道囊。,双囊三枪管风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛,19,外科会诊及手术治疗,疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部,B,超，空气灌肠）,疑诊阑尾炎的（阑尾,B,超）,食管静脉曲张,：,门脉分流术，脾切除,疑诊消化道穿孔的：,有明显急腹征的,内科治疗无效的大量消化道出血,外科会诊及手术治疗疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超,20,饮食安排,急性出血期暂禁食数小时,大出血者严格禁食,小量出血：软食，规则三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。,消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。,HSP,禁食时间宜较长，至大便隐血阴性，低纤维软食。,饮食安排急性出血期暂禁食数小时,21,Hp,根除治疗,急性出血期不建议行,Hp,根除治疗,Hp,根除时间：出血停止后或出院带药,目前尚无统一意见，常用一线方案：,奥美拉唑,0.60.8mg/kgd,，,qd,口服,克拉霉素,1520mg/kgd,，,阿莫西林,3050mg/kgd,分,bid,口服,710,天,Hp根除治疗急性出血期不建议行Hp根除治疗,22,谢 谢,谢 谢,23,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！结 语,24,