治疗充血性心力衰竭的药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,心功能不全又称,充血性心力衰竭（,congestive heart failure,CHF,）。,是指心脏由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。,CHF,时：心肌收缩力,，,心率,心脏前后负荷,心肌耗氧量,治疗,CHF,药物的分类,一、,正性肌力药物,1,、强心苷类：,2,、非强心,苷类：,1,）儿茶酚胺类：,多巴胺 多巴酚丁胺,2,）磷酸二酯酶抑制药：米力农 氨力农,二、减负荷药,1,、利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米等,2,、血管扩张药：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠,哌唑嗪,三、,RAAS,抑制药：,1,、血管紧张素,转化酶抑制药 卡托普利等,2,、血管紧张素,（,AT,1,）受体拮抗药：氯沙坦,3,、醛固酮拮抗药：螺内酯,四、,受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。,五、钙拮抗药：氨氯地平等,强心苷,cardiac glycosides,O,O,OH,CH,3,CH,3,H,O,C,18,H,31,O,9,12,A,C,B,D,17,3,3,分子洋地黄毒糖,Sugars-3 mols.of digitoxose,苷元,Aglycones,不饱和内酯环,Unsaturated lactone,甾核,steroid nucleus,根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：,慢效：,洋地黄毒苷,digitoxin,中,效：,地高辛,digoxin,速效：,毛花苷丙,cedilanide,毒毛花苷,K,Strophanthin K,体内过程,1.,吸收,:,口服主要自胃肠道吸收,洋地黄毒苷,:90-100%,地高辛,:60-85%,宜口服给药,毛花苷丙,:20-40%,毒毛花苷,K:2-5%,宜静脉给药,2.,分布,:,与血浆蛋白呈不同结合,洋地黄毒苷,:97%,地高辛,:25%,毛花苷丙 毒毛花苷,K:5%,3.,消除,洋地黄毒苷,:,主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,消除缓慢,易蓄积。,地高辛,:,在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄,（,60-90%,）,毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，,体内消除与地高辛相似,毒毛花苷,K,：主要以原形经肾排泄（,90-100%,）,消除快。,药理作用,1.,正性肌力作用,（,positive inotropic action,）,特点：,1,）直接作用于心脏,2,）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速,率，舒张期相对延长,3,）,增加衰竭心脏的心输出量,a.,增加心肌收缩力,b.,使交感神经活性反射性降低,使,强心苷,收缩血管的作用不能发挥,4),降低衰竭心脏的心肌耗氧量,心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心率、心室,容积、心室壁肌张力,心衰时,心率,心室容积,心室壁肌张力,耗氧量,耗氧量,正性肌力作用机制,心肌收缩过程由三方面的因素决定,收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋,-,收缩偶联的关键物质,Ca,2+,量。,1),治疗量强心,苷,：部分抑制心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,酶,抑制,Na,+,-K,+,交换，使心肌细胞内,Na,+,通过,Na,Ca,2+,双向交换机制,Na,+,外流,Ca,2+,内流,Na,+,内流,Ca,2+,外流,心肌细胞内,Ca,2+,此外细胞内,Ca,2+,量增加，还能增强,Ca,2+,流,使动作,2,相内流的,Ca,2+,增加,此,Ca,2+,又能促使肌浆网释放出,Ca,2+,即“以钙释钙”的过程,促进内钙释放增加。,2,）中毒量,强心,苷,：重度抑制心肌细胞膜,上,Na,+,-K,+,-ATP,酶,使心肌细胞内,Na,+,K,+,Ca,2+,导致各种心率失常,2.,减慢心率,（,negative chronotropic action,）,：,间接作用,心输出量提高,窦弓压力感受器刺激,增 加,迷走神经活性兴奋,抑制窦房结,降低衰竭心脏的心率。,3.,对传导组织和,心肌电生理特性的影响,1),自律性,a.,窦房结的,自律性,:,迷走神经兴奋,细胞膜对,K,的通透性,K,外流,最大舒张电位,自律性,b.,浦氏纤维,自律性,:,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,细胞内,K,+,最大舒张电位,接近阈电位,自律性,2),传导性,a.,房室结,传导,:,迷走神经兴奋,Ca,2+,内流,0,相除极速率,b.,浦氏纤维,传导,:,细胞内,K,+,c.,心房,传导,:,和迷走神经兴奋,促进,K,+,外流有关,3),有效不应期,a.,心房,ERP,:,和迷走神经兴奋,促进,K,+,外流有关,b.,浦氏纤维,ERP,:,和细胞内失,K,+,除极发生在较小膜电位的结果,4.,对心电图的影响,治疗剂量强心苷使,S-T,段下降呈钓鱼钩状,T,波低平，继而倒置。,P-R,间期,延长,P-P,间期,延长,Q-T,间期,缩短。,5.,其它,1),收缩血管外周血管阻力,2),肾脏,:,有利尿作用,a.,正性肌力作用后,肾血流量增加所致,b.,抑制肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,再吸收降低,有关,3),对神经系统的作用：,中毒量,a.,兴奋延脑极后区催吐化学感受区,恶心 呕吐,b.,增强交感神经活性,治疗量：兴奋副交感神经中枢,临床应用,1.CHF,：,1),对症治疗,2),对不同原因引起的,CHF,疗效不同：,1),最好：,伴有房颤和房扑或心室率快的,CHF,；,2),疗效较好：,瓣膜病、风湿性心脏病（除二,尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大,者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血,压引起的,CHF,。,3),疗效较差：,肺源性心脏病、严重心肌损伤,或活动性心肌炎患者,。,易中毒。,4),疗效差：,重症贫血、,VB,1,缺乏、甲亢等所致的,CHF,。因能量产生障碍。,5),无效：,伴有机械性阻塞的,CHF,，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄,等,。,CHF,基础用药：地高辛,+,利尿药,+ACEI,2.,治疗某些心律失常,1),心房纤颤,治疗作用在于,减慢心室率,心,排血量,。,机理,:,兴奋迷走神经或对房室结的直接作用,房室,传导,房室结中的隐匿性传导,心室率,。,2),心房扑动,缩短心房的,ERP,，使,扑动,颤,动,房室结中的隐匿性传导,心室率,。,有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。,3),阵发性室上性心动过速,不为首选，现已少用。,不良反应,1.,胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药,指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；,2.C.N.S,反应 旋晕、头痛、失眠等。,视觉,障碍（色视障碍）：,黄视、绿视，早期中毒,症状，停药指征之一；,3.,心脏反应,各种心律失常：,a.,异位节律点自律性,及迟后除极,轻,:,室性早搏,(,是早期中毒症状,),二联律 三联律,重,:,室性心动过速甚至室颤,b.,房室传导阻滞,c.,窦性心动过缓,60,次,/,分以下,，停药指征之一。,中毒的预防,1.,避免诱发中毒的因素：,1),低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症,2),老年人、肾功不良、近期用过,强心苷,3),病理状态：急性心梗、慢阻肺等,4),合并用药：,奎尼丁,使地高辛血药浓度增加,1,倍，,维拉帕米,使之增加,70%,；,排钾利尿药,加重强心苷中毒。,2.,监测,强心苷,的血药浓度,3.,警惕中毒先兆的出现和停药指征,停药指征：,胃肠道反应、,视觉障碍、,室性早搏,窦性心动过缓,中毒的治疗,1.,停药,2.,氯化钾,：快速型心律失常。与强心苷竞争,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少强心苷与酶结合,3.,抗心律失常药,室性心动过速,:,苯妥英钠,、,利多卡因,房室传导阻滞、窦性心动过缓：,阿托品,给药方法,1.,传统用药方法,:,分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既,全效量,。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,1,）,缓给法,：轻症病例或二周内用过洋地黄。在,3,4,天给完全效量（,洋地黄毒苷、地高辛）,2,）,速给法,：重症、二周内未用过洋地黄。,24,小时给完全效量（,毛花苷丙、毒毛花苷,K,）,2.,逐日恒量给药法,:,优点：毒性反应低，不适于急症。,强心苷的作用机制,NKA,NCE,AP,2K,+,3Na,+,K,+,i,Na,+,i,Ca,2+,i,Na,+,i,Ca,2+,i,NAK=Na+-K+-ATP,酶,AP=,动作电位,NCE=,钠钙双向交换,教学方面,优 良 一般 差,课件评价,要 求,