POEMS综合征的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,POEMS,综合征,POEMS 综合征,定 义,POEMS,综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。,定 义,定 义,1980,年，国外学者将该病的,5,种主要表现的第一个字母合并称为,POEMS,综合征：,P,：,(Polyneuropathy),多发性周围神经病,O,：,(Organomegaly),脏器肿大,E,：,(Endocrinopathy),内分泌病,M,：,(Monoclonal gammopathy),单克隆,球蛋白病,S,：,(Skin change),皮肤改变,定 义1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合,发病机制,目前还不十分明确,一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。,目前多项研究发现,POEMS,综合征可能与：,1,）前炎症性细胞因子,(pro-inflammatory cytokines),2,）血管内皮生长因子,(VEGF),3,）基质金属蛋白酶,(MMP),4,）人类疱疹病毒,型,(HHV-8),发病机制目前还不十分明确,发病机制,一、前炎症性细胞因子,1,、,TNF-a,水平长期升高可导致：,炎性脱髓鞘神经病变,肝脾肿大,内分泌失调,(,包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症,),皮肤改变,(,如多毛、杵状指,),其他临床表现,(,如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻,),发病机制一、前炎症性细胞因子,发病机制,一、前炎症性细胞因子,2,、,IL-1,水平升高,可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；,可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。,发病机制一、前炎症性细胞因子,发病机制,二、血管内皮生长因子（,VEGF,）,1,、来源：,由肿瘤细胞分泌,由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌,由肿大的淋巴结分泌,由循环和骨中的浆细胞增殖所致,发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）,发病机制,二、血管内皮生长因子（,VEGF,）,2,、作用：,导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。,导致皮肤增厚：,VEGF,是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。,发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）,发病机制,三、基质金属蛋白酶,(MMP),：,参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：,降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原,；,降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。,四、人类疱疹病毒,型,(HHV-8),（尚存在争议）,发病机制三、基质金属蛋白酶(MMP)：,临床表现,男性发病多于女性，男女之比为,2:l,至,3:l,。,发病年龄多见于40,-,60岁。,临床主要表现为多系统损害,。,临床表现,临床表现,P,（多发性周围神经病）,：,为本病最常见的症状，见于所有患者,(100,),。临床类似于慢性格林,-,巴利综合征。,特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。,运动障碍在感觉症状之后出现。,颅神经损害主要表现为视乳头水肿。,肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。,神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。,临床表现P （多发性周围神经病）：,临床表现,O,（脏器肿大）：,主要表现为肝（,24,82,）、脾（,21,37,）、淋巴结肿大（,42,65,）。,肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，,60,表现为,Castleman,病。,肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。,偶见心脏增大和心肌病变。,临床表现O（脏器肿大）：,临床表现,E,（内分泌病）：,常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减,(28,48,),和甲状腺功能低下,(10,l8,),。,阳痿,(67,78,),、男子乳房发育,(68,70,),、闭经,(68,100,),，可能与雌激素水平升高、,睾酮降低、,泌乳素水平升高有关。,糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。,临床表现E（内分泌病）：,临床表现,M,（单克隆,球蛋白病及骨损害）：,绝大多数患者可检测到,M-,蛋白,(87,100,),，少数患者在随访中发现。,M,蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近,1,3,的患者检测不出,M,蛋白。,绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害,(54,82,),。,骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。,临床表现M（单克隆球蛋白病及骨损害）：,临床表现,S,（皮肤改变）：,皮肤损害见于,58,98,的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着,(93,98,),。,皮肤增厚,(77,85,),有时与硬皮病相似。,多毛,(78,81,),偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。,也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。,临床表现S（皮肤改变）：,临床表现,其它临床表现,患者还可以表现为发热,(48,70,),、胸水,(24,40,),、腹水,(11,68,),、外周水肿,(29,92,),、视乳头水肿,(37,68,),及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。,临床表现其它临床表现,诊,断,标,准,诊,诊断标准,国内诊断标准：,慢性进行性多发性周围神经病变；,脏器肿大；,内分泌障碍；,异常球蛋白血症；,皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；,水肿、胸腹腔积液；,视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。,包括和在内的两条或两条以上者可诊断为,POEMS,综合征，其中具备前,5,条者为完全型,POEMS,综合征，而其预后往往较差。第条作为诊断参考。,诊断标准国内诊断标准：,诊 断,诊断本病应注意：,观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。,在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。,内分泌病变以性腺机能减退最常见。,所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。,M-,蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在,X,线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位,(,骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检,),组织免疫组化染色来确定。,诊 断诊断本病应注意：,鉴别诊断,多发性骨髓瘤：,首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；,其发病年龄较,POEMS,综合征晚；,肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；,血沉增快，血钙增高；,M,蛋白、尿本,-,周蛋白出现的频率明显高于,POEMS,综合征；,X,线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；,并肾脏损害多见，可有淀粉样变；,内分泌改变较,POEMS,综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。,鉴别诊断多发性骨髓瘤：,鉴别诊断,慢性格林,-,巴利综合征：,主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；,一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；,无骨骼损害及,M,蛋白、浆细胞浸润等。,鉴别诊断,鉴别诊断,结缔组织病：,也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；,血清蛋白电泳不出现,M,蛋白；,血中可测出自身抗体；,但有报告硬皮病或,SLE,与,POEMS,综合征同时存在。,鉴别诊断,鉴别诊断,Addision,s,病：,也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；,也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；,低钠血症、高钾血症、低血糖；,无骨骼损害及,M,蛋白、浆细胞浸润等。,血尿皮质醇、,ACTH,兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。,但部分,POEMS,综合征可合并,Addision,s,病,鉴别诊断,治 疗,以烷化剂为基础的化疗：,有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使,40,的患者获得临床缓解。,马法兰,(,左旋苯丙氨酸氮芥,),是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道，马法兰强的松治疗,16,52,个月是安全有效的，约对,40,的,POEMS,综合征患者有效。,治 疗以烷化剂为基础的化疗：,治 疗,皮质激素：,没有前瞻性的研究支持皮质激素对于,POEMS,综合征的效果。,但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少,15,的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有,7,的患者疾病得到控制。,国外推荐泼尼松剂量是,30,60mg,d,，但停药和减量后易复发。,治 疗皮质激素：,治 疗,其它治疗：,对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；,血浆置换和免疫球蛋白治疗对,POEMS,综合征的疗效不确切；,近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对,POEMS,综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。,支持对症治疗,治 疗其它治疗：,治 疗,中医治疗：,可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；,中医学者认为本症其本为虚,(,气虚、血虚、阳虚,),而有血瘀水停之标实；,多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。,治 疗中医治疗：,预 后,平均存活时间,33,个月（,2.75,年），,5,年存活率约,60,。个别患者存活,156,个月（,13,年）。,有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为,31,个月（,2.58,年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为,79,个月（,6.58,年）。,死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、,弥漫性血管内凝血,；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。,预 后平均存活时间33个月（2.75年），5年存活率约60,谢 谢！,POEMS综合征的诊断与治疗课件,POEMS综合征的诊断与治疗课件,POEMS综合征的诊断与治疗课件,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。,爱是什么？一个精灵坐在碧