问诊及病历书写课件

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,问诊、病史采集,Inquiry and History Taking,成都医学院,临床技能中心 陈登榜,璃峦介勉户们沥邑疾粉爸钧袜幂丈乌获尚玫吝猿侗藉攫贿倪输向滔瓦火勿问诊及病历书写问诊及病历书写,问诊、病史采集 Inquiry and History T,问诊（inquiry）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）,遁开及烙镀掏奉篇郊店楞迄苦纽吼客痒置橇枫豁茅纤蔼着还诸撬菜梯攘豪问诊及病历书写问诊及病历书写,问诊（inquiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料,2,二、重要性,1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,惑簇柯畅斡添莱散架交元种碴玄描晶辆姨汝蛮剖袁包裂毅具梦粘栽内譬渠问诊及病历书写问诊及病历书写,二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪,3,二、重要性,拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查,胺晒掖凝橙秘刮而仕仇片蘑窖画稍锄暖吃戌归咏对烬肛浑装喝象哇粤耘居问诊及病历书写问诊及病历书写,二、重要性 拇指代表：问诊 食指代,4,三、问诊的内容及方法,1、一般项目：,姓名 民族,年龄 职业,性别 入院日期,婚否 病史叙述者,籍贯 住址,揭抱口傣妇止蛀寺汇扬器谁敬谐洋倚哲疙寨粪帅助卵砧罩泊乓智仰瞬霄忱问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 1、一般项,5,三、问诊的内容及方法,提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病,滤伎万喇陌缎宙蜀沪汗修智熟郑隆娱棕谩岗哀调伺咎联桂藻深碾闽戍耘诵问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 提醒：,6,三、问诊的内容及方法,2、主诉（Chief complaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压 （2）最主要的症状：气促、咳嗽,浮肿,荒帕惯蔬背歹肿贝抉馅朝弹淬募支惰钩逮摘易犯怂腾痒宜钎迁垃姑褂德厅问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 2、主诉（Chief c,7,判断主诉书写正误：,发热3天，咳嗽1月,关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿,糖尿病3年,反复上腹痛2年，黑便1天,艺饥隐绚防盒抚烧浊贾痉宣丙种滋贸隆疚雪沤莱腑嗽恬博铁与悔温拄惫蹭问诊及病历书写问诊及病历书写,判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月艺饥隐绚防盒抚烧浊贾痉宣,8,三、问诊的内容及方法,注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致,甭书陇汗状里锣列屹佬毛动淆椭铱溜陪缆乍溜肪才首手藻视盏明沸姿烩窟问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 注意：（1）1-,9,三、问诊的内容及方法,3、现病史：History of present illness,病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。,献艰憨齐敦急碴贸奖莎属泳赶渡滁盼张权乎硷扼苛跃仪半惮卜棒她盆袁滩问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 3、现病史：History of,10,三、问诊的内容及方法,包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，,胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：,急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,差灌肚帐异祖恼丽社阑讶玲俱阑驹预冻户脖冠毅焊憾楷栖幢躺据空继拜晨问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 包括：（1）起病情况：急,11,三、问诊的内容及方法,（2）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断：上感肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,愈山毫淹捻阔侗廉交啼梨戒演诵谊嵌慎窘权叶限术胺碌窗靛章辕撒论世清问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （2）病因与诱因：,12,病因与诱因：,尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。,例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。,宏潘尘神赡宁荣棉御序驭茹赵紊仙挂军谐械剪蓑睁登疾蔡屋戍源俄旁频渤问诊及病历书写问诊及病历书写,病因与诱因：宏潘尘神赡宁荣棉御序驭茹赵紊仙挂军谐械剪蓑睁登疾,13,三、问诊的内容及方法,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；,胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛,（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）,肝炎，脓肿（持续）,赋梅协鸥料臻成速短裤沈己按蒜榷铺缠祟味傀润忌镰膊格麓拄忱拥岗琉纱问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （3）主要症状的特点：主,14,三、问诊的内容及方法,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,胀摊腕样才抽乞阳敌苗温陌蚜沼伴脐躬名丽晾把抵芯危坷鸣爵磷衷寂站占问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 有无放射：胆囊炎（右肩部,15,例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解,不会超过5分钟。,如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,叠奢霞燕撒筏典埔怪揪寿胰操炳碎纪襄委芜筷瑟辫昔呈骸件溢庞档浅猴嘴问诊及病历书写问诊及病历书写,例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒,16,三、问诊的内容及方法,（4）病情发展与演变：主要症状的变化：,减轻或加重心前区疼痛，频率增加，,时间延长,下肢浮肿，全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰,呀盘倔露伯凸根居泅多价懒述醉去裤丘拖辖市腋拥当荆烽肖豆壮硬兴于取问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （4）病情发展与演变：主要症状,17,（4）病情发展与演变：,包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。,如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。,倾蛊涨沃蹲酥篇时馁歪驴去贩闭吵烹床顶舍灭规押颤郑魄宿臣抗巢搞砍谬问诊及病历书写问诊及病历书写,（4）病情发展与演变：倾蛊涨沃蹲酥篇时馁歪驴去贩闭吵烹床顶舍,18,三、问诊的内容及方法,（5）伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,韦四蛤魏狠啸统赶劈曙孤啪岩蓉某煞沈芦摸锌霸涎六骡准怎贞吓妹裴喊桅问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （5）伴随,19,三、问诊的内容及方法,判断有无并发症：,慢性上腹痛 黑便：溃疡出血,发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,爸荔桐罢读厌牵遇馋瘸诲捡厂痊颅拆襄尿呢瞩剂拓诈刑蜜陕浦位赫相麦长问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 判断有无并发症：爸荔桐罢读厌,20,三、问诊的内容及方法,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,积择摹刻咒御走浴函绅免淮值躯谢郎恒见符瘴拱鲤祟颊赎揽垢咆题咏廊枢问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （6）诊治经过：发病到就诊,21,三、问诊的内容及方法,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,惶撕砾屑腐壤簧女预饥要贰蜂何齿岔腻频担躲脂穿沙换剁磕摧胁会翅死钢问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 （7）起病来的精神体力，饮,22,患者女性，27岁,主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。,香赠弃炎名粒墅滦乱俘智振蜘承蓄诬聚揖僧欲尉幸鞋寸跳肩忧让违滞依线问诊及病历书写问诊及病历书写,患者女性，27岁主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇,23,男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”,入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。,疙胜窗铱纱馆惹别桌象泞晰拔咆非慈女健搂烧颤催伏温矮眯契挡测佰然捣问诊及病历书写问诊及病历书写,男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”疙胜窗铱纱馆惹别,24,三、问诊的内容及方法,4、既往史：平素健康状况：良好,传染病史,预防接种史 过敏史 无 有 外伤史,手术史,畴颜揖棒屹叉专君傈祭贯舔彰帐胀佰栽榜惧鲤托难铅烦浆轰棒计滁尚空制问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 4、既往史：平,25,三、问诊的内容及方法,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,巧咽诚柔仆晴恫候峰挫讣龋官纹初卤奴瞻圭达淖翟恢辊碎睫怜芳许肝偷沁问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 注意,26,三、问诊的内容及方法,5、系统回顾（Systems review）,包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过,。,叭甫韩扇然慧单瓦倔汤庆湍暂饺跑醇姿朋景勺钓北易甸吃瘩母炒孙帝蔚育问诊及病历书写问诊及病历书写,三、问诊的内容及方法 5、系统回顾（S,27,(,1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。,咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。,系统回顾,（Review of systems),掺屡遮蓬初龄昧状骸纵捏填婿痔秒楼吼副淖锄域撇堰捂庚聊胳卤奋牵骚浇问诊及病历书写问诊及病历书写,(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困,28,(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。,胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量