早产儿的临床管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,青海省妇女儿童医院,新生儿科,石润玲,早产儿的临床管理,青海省妇女儿童医院早产儿的临床管理,1,早产儿的临床管理,早产儿护理,临床监护,基础治疗,并发症的防治,2,早产儿的临床管理早产儿护理2,一般护理,最少干扰原则：,喂奶、穿衣、测体温、换尿布等工作需在暖箱中轻柔完成，各种治疗和护理操作应集中进行，避免不必要的检查和移动。,体位：,平卧、侧卧位或仰卧位，头转向一侧，每,4,小时换一次体位。,3,一般护理最少干扰原则：喂奶、穿衣、测体温、换尿布等工作需在暖,一般护理,测体温：,每,4,6,小时测一次，体温保持正常（皮肤温度,36,37,，肛温,36.5,37.5,）。,监测体重：,每天称体重,1-2,次，宜在哺乳前进行。,护脐：,早产儿在脐带脱落，创口愈合前不可浸水。,4,一般护理测体温：每46小时测一次，体温保持正常（皮肤温度3,保 暖,5,保 暖5,保 暖,箱内湿度：,按不同体重要求，维持,55%,80%,之间，体重越小，要求湿度越大。,采用双壁暖箱或防辐射罩，可减少,30%,50%,的不显性失水。,出暖箱指征：体重达,2000g,，一般情况好，进食好，体温稳定，可出暖箱。,6,保 暖箱内湿度：按不同体重要求，维持55%80%之间，体,供 氧,供氧指征：,早产儿发绀、气促、呼吸暂停，均是供氧的指征。,吸氧浓度：,以,30%,40%,氧气，维持,PaO,2,6.67,8.0KPa,为宜，不要超过,13.3Kpa,。,吸氧方式：,鼻导管、头罩、面罩、暖箱内吸氧等。,7,供 氧供氧指征：早产儿发绀、气促、呼吸暂停，均是供氧的指征,供 氧,氧疗监测,TcSO,2,监测：,要求,TcSO,2,维持在,85%,95%,）,血气分析：,维持,PaO,2,6.67,8.0KPa,为宜，不要超过,13.3Kpa,。,氧浓度监测：,用氧浓度测定仪监测氧浓度，并尽量缩短吸氧时间。,8,供 氧 氧疗监测8,喂 养,喂奶时间：,一般在出生后,4,小时试喂糖水，,6,8,小时后开始喂奶，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，给予静脉补液。,喂养方法：,吸吮和吞咽功能好的早产儿可予母乳喂养或奶瓶喂养，吞咽功能差的早产儿可经鼻胃管喂奶。,9,喂 养喂奶时间：一般在出生后4小时试喂糖水，68小时后开,喂 养,开始喂奶的量：,1000g,者奶量,0.5,1ml/,每次，,1500g,者为,4ml/,次，,2000g,者为,8ml/,次，,2000g,者为,10ml/,次。,每次喂奶间隔时间：,1000g,者为,1,2,小时，,1500g,者为,2,小时，,2000g,者为,2,3,小时。,10,喂 养开始喂奶的量：1000g者奶量0.51ml/每次,喂 养,鼻饲奶前应抽取胃内残奶，残奶量超过应喂奶量的,1/3,者，要减少饲入量。残奶量超过应喂奶量的,1/2,，应停喂奶,1,2,次。,若早产儿有发绀、气促，体重过低或喂奶量少于每日需要量的,1/2,者，应予静脉补液。,当奶量达,120ml/(kg.d),时，可停止输液。,11,喂 养鼻饲奶前应抽取胃内残奶，残奶量超过应喂奶量的1/3者,临床监护,监护生命体征：如体温、呼吸、心率、血压、,TcSO,2,等,记录,24,小时出入量，每天称体重,1,2,次,血糖监测：生后,1,周内每天测血糖,1,次，,1,周后每周测血糖,1,2,次,血气分析,X,线检查,头脑,B,超检查,眼底检查,12,临床监护监护生命体征：如体温、呼吸、心率、血压、TcSO2等,基础治疗：,液体疗法,输液量在生后第一天为,60,80ml/(Kg.d),，以后渐增加至,120,150ml/(Kg.d),，每天增加,10 ml/(Kg.d),。光疗的早产儿液体量增加,10%,，在热辐射抢救台上的患儿，液体量应增加,10,20%,。,生后第二天起补钠，第,3,天起补钾，需要量为,2,3mmol/(kg.d),。,13,基础治疗：液体疗法输液量在生后第一天为6080ml/(Kg,基础治疗：,液体疗法,根据早产儿的血糖值，可确定当天的输糖量与输糖速度，每,4,小时调整一次。,血糖值与输糖速度、浓度的选择,诊断 血糖值 输糖速度 输糖浓度,（,mmol/L,）（,mg/kg.min,）（）,低血糖 ,2.2 6,8 15%,20%,正常血糖,2.8,3.9 3,4 10%,高血糖 ,7.0 2 5%,7.5%,14,基础治疗：液体疗法根据早产儿的血糖值，可确定当天的输糖量与输,并发症的预防：,预防出血,生后给予维生素,K,1,，连用,3,天。,苯巴比妥可预防脑室内出血，,5mg/(kg.d),，每,12,小时,1,次，连用,3,5,天。（有争议）,15,并发症的预防：预防出血15,并发症的防治：,RDS,预防：,产前糖皮质激素,治疗：,氧疗、,CPAP,、机械通气,PS,替代治疗,16,并发症的防治：RDS预防：16,并发症的防治：,呼吸暂停,以物理刺激促使呼吸恢复，如拍打足底或摩擦背部等。,查找原因，治疗原发病。,氨茶碱：,负荷量,4,6mg/kg,，,静脉滴注，,12h,后给维持量每次,2mg/kg,，,每天,2,3,次，疗程,5,7d,。,枸橼酸咖啡因：,半衰期较长，不良 反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量,20mg/kg,（,相当于咖啡因,10mg/kg,），,24h,后给维持量,5mg/kg,，,每天,1,次，静脉滴注。,纳洛 酮：,主要用于母亲产前（,4,6h,）,用过麻醉剂如度冷丁者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量,0.1mg/kg,，,静脉滴注，必要时,4,6h,重使用。,17,并发症的防治：呼吸暂停以物理刺激促使呼吸恢复，如拍打足底或摩,并发症的防止：,支气管肺发育不良（,BPD,）,1,、呼吸支持：,BPD,患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。,2,、限制液体量：,BPD,的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天,100,120ml/kg,。,可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次,0.5mg/kg,，,每天,1,次。,18,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）1、呼吸支持：BPD,并发症的防止：,支气管肺发育不良（,BPD,）,3,、糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗,BPD,有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防,BPD,。,对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，,50,g/,次，每天,2,次，疗程,1,周。,4,、抗感染：,BPD,患儿常并发肺部感染，而感染可促使,BPD,的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。,19,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）3、糖皮质激素：激,并发症的防止：,支气管肺发育不良（,BPD,）,5,、营养支持：给足够的热量，每天,100,120,（,kcal/kg,），,需及时补充微量元素和维生素。,20,并发症的防止：支气管肺发育不良（BPD）5、营养支持：给足,并发症的防治：,PDA,限制液体量：,一般每天,80,100,（,ml/kg,）。,消炎痛：,日龄,0,7d,者首剂,0.2mg/kg,，,第,2,、,3,剂,0.1mg/kg,，,每剂间隔,12,24h,，,大 于,7d,者三次剂量均为,0.2mg/kg,。,一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于,7d,者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。,21,并发症的防治：PDA限制液体量：一般每天80100（ml/,布洛芬：,如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂,10mg/kg,，,第,2,、,3,剂每次,5mg/kg,，,每剂间隔时间,24h,，,一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。,手术治疗,：若药物使用,2,个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。,并发症的防治：,PDA,22,布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂10m,并发症的防止：早产儿脑损伤,1.,颅内出血：,主要表现为室管膜下脑室内出血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正 常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用,VitK11mg,静脉滴注，给,1,次。影像学检查是诊断早产 儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重,1500g,者在生后第,3,4,天可进行床旁头颅,B,超检查，生后第,14,天和,30,天随访,B,超，以后还要定期随访，必要时行头颅,CT,检查。,23,并发症的防止：早产儿脑损伤1.颅内出血：主要表现为室管膜下,并发症的防止：早产儿脑损伤,2.,脑室周围白质软化（,PVL,）：,PVL,与早产、缺氧缺血、机械通气、低,PaCO2,、,低血压、产前感染等因 素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重,50,次,/min,、,心率加快,160,次,/min,、,进食易疲劳、呼 吸暂停、每日体重增加,118mmol/L,。,一般输浓缩红细胞，输血量每次,10,15l/kg,。,35,并发症的防治：贫血 3.对急性贫血，如失血量超过血容量的1,并发症的防治：预防胆红素脑病,治疗原发病：控制感染、纠正酸中毒、抗溶血,静滴白蛋白,碱化血液,血清胆红素浓度接近,171mol/L,，应及早光疗,严重高胆红素血症者可予换血治疗。,36,并发症的防治：预防胆红素脑病治疗原发病：控制感染、纠正酸中毒,并发症的防治早产儿视网膜病（,ROP,）,由于早产儿视网膜发育未成熟，,ROP,发生率较高，加强,ROP,的早期诊断及防治，降低,ROP,的发生率及致盲率已非常迫切。,ROP,的防治主要有以下,3,个方面。,1.,预防：,要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过,95%,，避免血氧分压波动过大。,37,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）由于早产儿视网膜发育未成,并发症的防治早产儿视网膜病（,ROP,）,2.,诊断：,ROP,早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立,ROP,筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对 象：出生体重,2000g,的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第,4,周或 矫正胎龄,32,周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：据第一次检查结果决定随访及治疗方案（表,5,），随访工作应由新生儿医师与眼科 医师共同合作。,38,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）2.诊断：ROP早期诊,并发症的防治早产儿视网膜病（,ROP,）,3.,早期治疗：,、,期为早期,ROP,，,以密切观察为主，,期,ROP,是早期治疗的关键，对,期阈值病变，在,72h,内行激光治疗。,39,并发症的防治早产儿视网膜病（ROP）3.早期治疗：、,听力筛查,早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在,NICU,监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产 儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后,3d,、,30d,各查,1,次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,40,听力筛查早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸,出院后的随访,早产儿出院后必须随访，第一年的前半年