健康评估意识障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二章 第二节,十八、意识障碍,复旦大学护理学院,吕探云,第二章 第二节十八、意识障碍复旦大学护理学院,学习内容,一、定义,二、发生机制,三、病因,四、临床表现,五、问诊要点,六、相关护理诊断,学习内容一、定义,学习要求,了解意识障碍的发生机制,熟悉意识障碍的病因,掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断,/,合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测,学习要求了解意识障碍的发生机制,学习重点和难点,学习重点,意识障碍的临床表现及其个体的反应,意识障碍的问诊要点,学习难点,意识障碍的问诊要点,意识障碍的临床表现与护理诊断的联系,学习重点和难点学习重点,一、定义,意识？,意识障碍？,人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,一、定义意识？,意识内容,“,开关系统”,意识,外界刺激,复杂运动,语言、感官,情感,理解、定向,记忆、思维,觉醒状态,激活,维持,二、发生机制,意识内容“开关系统”意识外界刺激复杂运动情感觉醒状态激活维持,三、病因,（一）感染性因素,（二）非感染性因素,三、病因（一）感染性因素,（一）感染性因素,颅内感染,脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,全身严重感染,中毒性菌痢、败血症、伤寒,（一）感染性因素颅内感染,（二）非感染性因素,颅脑疾病,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫,内分泌与代谢障碍,酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖,心血管疾病,重度休克、严重心律走失常引起的,Adams-stokes,（二）非感染性因素颅脑疾病,4.,中毒,各种化学毒品和药品,5.,物理损伤,电击、中暑、淹溺等,4.中毒,四、临床表现,（一）嗜睡,（二）意识模糊,（三）昏睡,（四）昏迷,（五）谵妄,（六）对机体的影响,四、临床表现（一）嗜睡,（一）嗜睡,somnolence,持续睡眠，,可被唤醒,，并,能正确回答问题,和作出各种反应，反应迟钝,（一）嗜睡 somnolence持续睡眠，可被唤醒，并能正,（二）意识模糊,confusion,保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍,（二）意识模糊 confusion保持简单的精神活动,（三）昏睡,stupor,沉睡状态，,不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问,（三）昏睡 stupor 沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊,（四）昏迷,coma,浅度昏迷,意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，,对疼痛剌激有反应,，角膜、,瞳孔对光,、吞咽反射及,眼球运动,可存在，,生命体征平稳,中度昏迷,对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、,瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化,深度昏迷,意识完全丧失，对任何剌激无反应，,深、浅反射消失，生命体征常改变,（四）昏迷 coma 浅度昏迷,浅昏迷,浅昏迷,深昏迷,深昏迷,（五）谵妄,delirium,意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱,见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等,（五）谵妄 delirium 意识模糊、定向力丧失、感觉错,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活自理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,照顾者压力,（六）对机体的影响,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自,五、问诊要点,有无与意识障碍相关的疾病史或诱因,意识障碍程度（动态观察）,给予言语和各种剌激，观察患者反应,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow coma scale,GCS),生命体征及瞳孔变化,有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状,五、问诊要点有无与意识障碍相关的疾病史或诱因,Glasgow,昏迷评分表,评分项目,睁眼,、,最佳语言反应,、,最佳运动反应,分测,3,个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（,表,）,评价标准,总分范围为,3,15,分，,14,15,分正常,8,13,分示意识障碍；低于等于,7,分为浅昏迷；低于,3,分为深昏迷,Glasgow昏迷评分表评分项目,睁眼反应,反 应 得分,有目的和自发性睁眼,4,闻声睁眼,3,疼痛剌激睁眼,2,任何剌激无睁眼反应,1,睁眼反应 反 应,最佳语言反应,反 应 得分,能准确回答时间、地点、人物等定向问题,5,能说话，但不能回答上述问题,4,用字不当，但字意可辨,3,言语模糊还清，字意难辨,2,任何剌激无语言反应,1,最佳语言反应 反 应,最佳运动反应,反 应 得分,可按指令动作,6,对疼痛剌激能定位,5,对疼痛剌激有肢体退缩反应,4,疼痛剌激时肢体过屈,(,去皮质强直,),3,疼痛剌激时肢体过伸,(,去大脑强直,),2,对疼痛剌激无反应,1,最佳运动反应 反 应,去皮质强直,去皮质强直,去大脑强直,去大脑强直,Date,Time,Spontaneously 4,To voice 3,To pain 2,None 1,Orientated 5,Confused 4,Inappropriate words 3,Incomprehensible sound 2,None 1,Obeys commands 6,Localizes to pain 5,Withdraws to pain 4,Flexion to pain 3,Extension to pain 2,None 1,Coma Score,12,12,10,7,5,4,C,O,M,A,S,C,A,L,E,EYES OPEN,BEST VERBAL RESONSE,BEST MOTOR RESPONSE,Glasgou Coma Scale documenttation,DateTimeSpontaneously 4,5.,意识障碍对人体功能性健康型态的影响,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变,有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变,有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变,有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变,5.意识障碍对人体功能性健康型态的影响,六、相关护理诊断,急性意识障碍,清理呼吸道无效,有误吸的危险,口腔粘膜改变,完全性尿失禁,排便失禁,有外伤的危险,营养失调：低于机体需要量,六、相关护理诊断急性意识障碍,9.,有皮肤完整性受损的危险,10.,有感染的危险,11.,照顾者角色困难,9.有皮肤完整性受损的危险,复习思考题,比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。,比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床 表现的异同。,列举意识障碍的问诊要点。,复习思考题比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。,