高龄患者的麻醉要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,Thank you谢谢,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高龄患者的麻醉要点,高龄患者的麻醉要点,1,高龄患者的麻醉要点,高龄患者的麻醉要点,2,一、衰老的生理学改变,二、麻醉前评估,三、术中监护和麻醉管理,四、术后监护与急性疼痛的治疗,目录,一、衰老的生理学改变目录,3,一、衰老的生理学改变,（一）中枢神经系统,1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。,2、随着衰老会出现脑萎缩,表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却可能高达15%。,3、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）,4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加。,一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统,4,（二）心血管系统,1、心脏形态改变，如心肌细胞数量减少、左心室壁肥厚、传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少；功能上，心脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加以及对,-,肾上腺素能递质的敏感性降低。,2、血管形态学可见弹性大血管直径增加、僵硬度增加；功能上，平均动脉压升高和脉压增加。,（二）心血管系统,5,3,、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。,4,、自主神经系统：,受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加。,5,、老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全，严重时表现舒张功能不全。,3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。,6,（三）呼吸系统,1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。,2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变，导致肺顺应性下降。,3,、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。,4,、肺活量（,VC）,减小，残气量每,10,年增加,5%10%,。,5,、,FEV,1,下降，每,10,年减少,6%8%,。,6,、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。,（三）呼吸系统,7,（四）肾脏与容量调节,1、到,80,岁时，肾脏组织可能减少达,30%,。肾血流量每年减少,10%,左右，肌酐清除率也在逐渐降低。,2,、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱。,（四）肾脏与容量调节,8,（五）肝脏系统,1,、肝重量减少，肝血流量每,10,年减少,10%,左右。,2,、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。,（五）肝脏系统,9,（六）药理学,1,、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度,MAC,每,10,年减少约,6%,。,2,、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。,3,、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加,30%50%,，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约,75%,左右。,（六）药理学,10,4,、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约,1/3,的输注速率即可。,5,、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过,Hofmann,降解，不受年龄影响。,4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍,11,二、麻醉前评估,（一）风险评估,在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个因素影响1、年龄2、患者的生理状况和合并症（ASA分级）3、是急诊手术还是择期手术4、外科手术的类型,二、麻醉前评估（一）风险评估,12,手术危险性评估,高危,急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h）大量失液和失血,中危,动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔手术 大关节置换术,低危,内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检,手术危险性评估高危,13,4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；,2、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱。,2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。,4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。,1、到80岁时，肾脏组织可能减少达30%。,灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；,用标准方案控制谵妄已知因素（认知损害、失眠、制动、视力损害、听力损害和脱水）,3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。,2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。,（3）择期还是急诊手术；,3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。,3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。,（二）术前评估,1,、应警惕衰老引起的常见疾病。,2,、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。,3,、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。,4,、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。,4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取,14,认知功能障碍,1、术后认知障碍发生率术后一周为2,6%,，术后3个月为,10%,，多数患者术后认知功能下降是可逆的，但约有,1%,的患者持续存在。,2、危险因素为：年龄。受教育程度。术前认知功能损害。焦虑和特殊的手术过程等。,认知功能障碍,15,谵妄,1,、老年患者术后谵妄发生率为,15%25%,。,2,、危险因素：功能损害；认知损害；失眠；不能活动或身体条件较差；视力损害；听力损害；脱水；高龄；血清白蛋白水平低；酗酒；术前血钠、血钾、或血糖水平异常；有合并症，,ASA,评级,或,级；抗胆碱能药物；抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。,谵妄,16,3,、术后谵妄的防治：预防性治疗措施，包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病。消除所有诱因，如药物（抗胆碱能药等）或镇痛不充分。用标准方案控制谵妄已知因素（认知损害、失眠、制动、视力损害、听力损害和脱水）,3、术后谵妄的防治：预防性治疗措施，包括纠正代谢和电解质紊,17,三、术中监护和麻醉管理,（一）术中监护,1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。,2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。,三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护,18,（二）麻醉管理,1,、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。,2,、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。,3,、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。,4,、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。,（二）麻醉管理,19,四、术后监护与急性疼痛的治疗,（一）术后监护,1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。,2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。,四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护,20,（二）术后镇痛,1、尝试联合多种镇痛方法。,2,、局部镇痛辅助。,3,、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。,（二）术后镇痛,21,要点,1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。,2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。,3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。,要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一,22,4,、在,65,岁及,65,岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：,（,1,）年龄；（,2,）患者的生理状况和合并症（,ASA,分级）；（,3,）择期还是急诊手术；（,4,）手术的类型。,5,、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。,6,、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。,4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取,23,身体健康，,学习进步！,身体健康，,