临床内科病例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,受体阻滞剂抑制交感神经激活,此案例分享仅适合用于倍他乐克缓释片在中国批准的适应症范围,CV-1107-BE-0159,黄建楷,广州市第一人民医院,-受体阻滞剂抑制交感神经激活此案例分享仅适合用于倍他乐克缓,免责声明,此幻灯片内容仅代表讲者本人个人看法，旨在进行学术交流，并不作为临床处方的推荐。,倍他乐克缓释片在中国的适应症为：心绞痛、高血压、症状稳定的心力衰竭（详细内容请参见倍他乐克缓释片说明书）。,倍他乐克缓释片常用剂量为：高血压：,47.5-95mg/d,；心绞痛：,95-190mg/d,；症状稳定的心衰：,11.375,或,23.75-190mg/d,。,如需处方倍他乐克缓释片，请参考其中国说明书。,免责声明此幻灯片内容仅代表讲者本人个人看法，旨在进行学术交流,基本情况,患者：张,XX,，性别：男，年龄：,74,岁,主诉：反复心悸,10,年，加重,1,天。,病史：,10,年来反复出现心悸，每次发作一到数天，曾多次心电图检查发现早搏，长期服用“氯吡格雷等治疗”，近,1,年心悸发作时行心电图检查示心房纤颤，可自行缓解。,既往史：有“高血压”病史,10,年，长期服药治疗（具体不详），自诉血压控制好。,高危因素：“高血压”病史,10,年。,基本情况患者：张XX，性别：男，年龄：74岁,体检,血压 160/100mmHg,，,身高,163cm,，体重,57kg,，,BMI=21.4,双肺呼吸音清，心率,105,次,/,分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,腹部未及包块，无血管杂音；下肢无肿。,血常规：,Hb 128g/L;,尿常规：,pro(-),生化：,空腹血糖,4.98 mmol/L,餐后,2h,血糖,8.1mmol/L,;,TG1.20mmol/L,LDL-C,2.18mmol/l,HDL-C 1.14mmol/L,Cr 93.7mol/L,UA 420.4mol/L,甲功,3,项：,FT3 4.33pmol/L,，,FT4 14.21pmol/L,，,TSH 5.598mIU/L,CK 135.9U/L,CK-MB 16.3U/L.,2012-02-17,心脏彩超,:,左房内径,42,，左室舒末径,41,，左室缩末径,26,，室间隔厚,13,，左室后壁厚,13,，右室内径,26,，主动脉瓣返流，,LEVF%68%,。,体检血压 160/100mmHg，身高163cm，体重57k,辅助检查,心电图：快速型心房纤颤,电轴左偏。,辅助检查心电图：快速型心房纤颤,电轴左偏。,诊断,1.心律失常：,心房颤动,2.,原发性高血压,2,级,极高危,3.高血压性心脏病,心功能,1,级,4.,亚临床甲减,5.高尿酸血症,诊断1.心律失常：心房颤动,治疗方案,初始治疗：（,2012-02-16,）,嘱限盐、运动；监测血压及心率,Betaloc,12.5mg bid,缬沙坦,80mg qd,氯吡格雷,50 mg qd,治疗方案初始治疗：（2012-02-16）,治疗方案,1,天后（,2012-02-17,）心悸较前减轻，呈阵发性。,BP140-148/98-110mmHg,HR 104,，律不齐，第一心音强弱不等。,方案调整,Betaloc ZOK 47.5mg qd,加氨氯地平,5mg qd,，余不变,治疗方案1天后（2012-02-17）心悸较前减轻，呈阵发性,4,天后（,2012-02-21,），诉无不适。,BP130-135/75-80mmHg,HR 86-96,次,/,分，,Af,征。,方案同前。（出院）,4天后（2012-02-21），诉无不适。,1,个月后（,2012-03-22,）：偶感心悸。,BP130/85mmHg,HR 98,，律不齐，第一心音强弱不等。,方案调整,Betaloc ZOK 47.5mg qd(,原剂量）,加地高辛,0.125mg qd,，余不变,1个月后（2012-03-22）：偶感心悸。,4,个月后（,2012-06-07,）：偶感心悸。,BP130/85mmHg,HR 100,，律不齐，第一心音强弱不等。,方案调整,Betaloc ZOK 47.5mg qd(,原剂量）,加胺碘酮,0.2 qd,，停用 地高辛。,4个月后（2012-06-07）：偶感心悸。,5,个月后（,2012-07-07,）,BP130/85mmHg,HR 94,，,Af,征。,心电图：心房颤动。,方案调整,Betaloc ZOK 95mg qd,（加大剂量）,余不变。,5个月后（2012-07-07）,6,个月后（,2012-07-07,）,BP125/80mmHg,HR 76,，,Af,征。,方案调整,Betaloc ZOK 118mg qd,余不变,。,6个月后（2012-07-07）,诊疗经验分享,病情反复发作,害怕剂量过大，未能及时加大剂量,启示：,平稳降压，降低事件：,A+C+B,的联合,Betalok,缓释片有效控制心率,诊疗经验分享病情反复发作,交感过度激活,高血压,心律失常,冠心病,华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病志,.2009;37(3):195-209,循证支持,交感过度激活高血压心律失常冠心病华医学会心血管病学分会,中,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;,3(6):627-8.,受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活（表现为降低心率）而发挥心脏保护作用,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.2009,37(3):195-209,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol H,交感神经过度激活,-,在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于,RAAS,等的激活,儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定,并主要通过,1,受体通路介导,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活所产生的心血管保护作用是其它类降压药物所无法取,代,的,受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代,黄峻,.,中华高血压杂志,!2011;19(2):109-111,交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的 发,冠心病（心绞痛、,ACS,、心肌梗死、,CAD,二级预防）,慢性稳定性收缩性心力衰竭,室上性和室性心律失常（快速性）,高血压,高血压伴冠心病危险因素者,高血压伴心率增快者,高血压伴社会心理应激者,高血压伴,焦虑等精神压力增加者,年轻,高血压患者,高血压伴,主动脉夹层,2009年中国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识,肥厚性心肌病,二尖瓣脱垂,高循环动力状态（甲亢、高原）,原发性震颤,偏头痛：缓解率高达,60-80%,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,.2009;37(3):195-209,倍他乐克,缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。,冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预,2010,年中国,急性,ST,段抬高型心肌梗死,诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志,2010;38(8):675-690.,抗心肌缺血：,若无,受体阻滞剂禁忌证，应于发病后,24h,内常规口服应用（,I,，,B,），建议口服美托洛尔,25-50mg/,次，,1,次,/6-8h,，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂,心律失常：,再灌注治疗和,受体阻滞剂的使用使发病,48h,内室颤发生率降低；室上性心律失常，如无禁忌证，则可使用,受体阻滞剂,二级预防与康复治疗：,若无禁忌证，所有,STEMI,患者均应长期服用,受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量,2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华医,2010年中国高血压防治指南,特殊人群,降压目标,理想降压药物,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,高血压合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,外周血管病的降压治疗,140/90 mmHg,受体阻滞剂，,ACEI,，,受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢,心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对,1,受体有较高选择性，因阻断,2,受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可以保护靶器官、降低心血管事件风险,2010年中国高血压防治指南特殊人群降压目标理想降压药物高血,心率加快只是表，,交感神经过度激活才是关键,控制心率的根本，,其实是要抑制交感神经过度激活,心率加快只是表，,指南推荐心率控制目标,2007,年中国不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐,静息心率：,50-60,次,/,分,2007,年,ESC,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐,目标心率：,50-60,次,/,分,2011,年,ACCF-AHA,不稳定性心绞痛和,NSTEMI,指南推荐,静息心率：,50-60,次,/,分,Gibbons RJ,Abrams J,et al.Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf,中华心血管病杂志,.2007;35(4):295-304,Bassand JP,et al.European Heart Journal(2007,）；,28,：,1598-1660.,Anderson JL et al.JACC 2011,；,e215367,指南推荐心率控制目标2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬,倍他乐克,缓释片,-,多单位微囊系统，释放持久平稳,Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.,Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2,-,16,倍他乐克缓释片-多单位微囊系统，释放持久平稳Sandber,Deroubaix X,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.,中国高血压防治指南,2005;1-55.,比索洛尔产品说明书,倍他乐克,缓释片血药浓度平稳长效,Deroubaix X,et al.Int J Clin,倍他乐克,缓释片,24,小时稳定控制心率,Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.,运动时心率变化（,%,）,给药后时间（小时）,倍他乐克,缓释片,50mg,每日一次,安慰剂,n=12,倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren,Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.1990;22:224-229.,服药,24,小时后运动心率降幅,倍他乐克,缓释片服药后第,24,小时降低心率好于比索洛尔,运动时心率：患者进行,6,分钟的踏车运动试验。最初,2,分钟，运动负荷为,50w,，转速为,50rpm,，第,2-4,分钟，运动负荷增至,75w,，最后,2,分钟，增至,100w,。心率值在达到目标负荷的最后,10,秒钟，借助走纸速度为,50mm/s,的连续记录心电图测得。,Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz,谢谢！,谢谢！,