ascvd伴ckd患者他汀治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SLD_LPT_140903_4172,有效期：,2015,年,9,月,2,日,动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD患者他汀治疗需“心肾兼顾,ASCVD,与,CKD,关系密切,相互影响,CKD,ASCVD,相互影响,CKD,ASCVD,ASCVDatherosclerotic cardiovascular disease)：动脉粥样硬化性心血管疾病,CKDchronic kidney disease)：慢性肾病,CHD,患者常合并,CKD,TNT,研究中稳定型,CHD,患者,CKD*,发生率达,31,J Am Coll Cardiol.2021Apr 15;51(15):1448-54,*CKD定义为：eGFR60 ml/min/1.73m2以MDRD方程估算GFR,CHDcoronary heart disease：冠心病,ACS,患者肾功能不全发生率,高达,60%,以上,回忆性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率eGFR,肾功能正常,轻度肾功能不全高达62.6%eGFR 90 ml/min/1.73m2,37.4%,霍勇,何华,.,北京大学学报,.2007,39(6):624-629,ACS(acute coronary syndrome),：急性冠脉综合征,CVD,患者：,CKD,风险显著增高,Luxia Zhang,et al.Lancet 2021;379:815822,心血管病史,比普通人群高,2.51,倍,的,CKD,风险,eGFR60mL/min per 1.73m,2,蛋白尿,心血管病史,2.51(1.24-5.10),1.40(0.91-2.14),CKD,是,CVD,最重要的危险因素,CVD,危险因素,J Atheroscler Thromb.2021;19(4):299-315.,CKD,严重影响,CHD,患者的预后,CHD,患者,2,年死亡率：合并,CKD,者明显高于无,CKD,者,2年死亡率%,无,CKD,CKD,终末期肾病,数据来源：,2000-2005,年美国肾脏数据系统，患者年龄,66,岁，发生过,MI,，或首次接受,PCI,或,CABG,Hage FG,et al.J Am Coll Cardiol 2021;53:21292140,ASCVD,与,CKD,关系密切,相互影响,CKD,ASCVD,相互影响,CKD,ASCVD,ASCVD,是,CKD,常见的并发症,英国第三次全民健康与营养检查调查,Am J Kidney Dis.2007 Jan;49(1):37-45,中度,CKD,53%,24.7%,9.6%,26.9%,合并冠心病或其等危征,有心梗或卒中病史,合并心绞痛,10,年冠心病风险超过,20%,eGFR30-59 ml/min/1.73m2,CKD,人群,CVD,死亡率一路飙升,自,1980-2000,年，美国一般人群的心血管死亡率下降超过,40%,，然而,CKD,人群的心血管死亡率远高于一般人群，预计升高了,10%-100%,Curr Opin Nephrol Hypertens.2021 May;18(3)_181-8,30%CKD,患者最终死于,CVD,，,是,ESRD,风险的,6,倍,对1268例65岁及以上eGFR60ml/min1.73m2的患者CKD3-5期，中位随访9.7年,J Gen Intern Med.2021 Apr;26(4):379-85,CVD,死亡风险,是,ESRD,风险的,6,倍,仅,5%,进展到,ESRD,，约,30%,死于,CVD,ESRD,患者首位死因是,CVD,感染,恶性肿瘤,停止透析,其他,心血管疾病,所致死亡,心梗,脑血管疾病,其他心血管疾病,心源性猝死,Hage FG,et al.J Am Coll Cardiol 2021;53:21292140,CVD,死亡率占,ESRD,全因死亡率的,45%,心源性猝死占,CVD,死亡率的,26%,，也即占,ESRD,全因死亡率的约,1/4,然而，住院医生对CKD关注严重缺乏，CKD诊断率很低,72.5%,的,CKD,患者未被诊断,Ferris M,et al.Am J Med Sci 2021;337(2):9397,对2002-2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回忆，9772名患者有2次间隔6个月eGFR测量记录，3002名患者eGFR在15-60ml/min/1.73m2之间即中重度CKD，其中217672.5%名未诊断CKD,检验报告,GFR,数值及医生的,CKD,教育可提高对住院患者,CKD,认知,心血管医生更应该关注,CKD,，,使用更敏感的指标,eGFR,提高,CKD,诊断率,霍勇,何华,.,北京大学学报,;2007,39(6):624-629,回忆性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者,62.6,肾功能不全,eGRF,*诊断,肾功能不全,测定血清肌酐*诊断,4.01,*eGFR133mol/L(1.5mg/dL),亚洲人群研究显示，,eGFR,是冠心病预后的重要预测因子,J Cardiol.2021Apr;53(2):232-9,P=0.234,P=0.259,P=0.003,P=0.103,P=0.648,P=0.043,P=0.476,P=0.592,P=0.110,P=0.002,年龄,高血压,糖尿病,血脂异常,吸烟,未使用,ACEI./ARB,未使用他汀,未使用钙通道阻滞剂,未使用,受体阻滞剂,CKD,0,1,2,3,4,相对危险（,RR),在日本入选702例CHD患者，其中49%eGFR60ml/min/1.73m2，随访36个月，评估基于eGFR诊断的CKD与再发事件的关系全因死亡和需住院治疗的心血管事件,eGFR,定义的,CKD,是,CHD,患者再发事件的重要预测因子,CHD,患者抗动粥治疗时应注意肾脏的保护，监测,eGFR,，这是改善,CHD,患者长期预后的重要策略,2006,美国肾脏病基金会,(NKF),对心血管疾病患者监测,CKD,的联合声明,所有心血管疾病患者应使用MDRD法估算GFR，eGFR30mg/g视为异常IIa级推荐，B级证据,所有心血管疾病患者应筛查肾脏疾病证据使用MDRD法估算的eGFR和ACR定义的肾病IIa级推荐，C级证据,Frank C.Brosius III,et al.Circulation.2006;114:1083-1087,扩大了他汀应用人群,ACS,，老年人，糖尿病，高血压,他汀 vs.抚慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCE,CARDS,A to Z,2005TNTIDEAL,稳定型,CHD,患者，更积极他汀治疗更多获益,2006,SPARCL,卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险,2021,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2021,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES II,为,ACS-PCI,围手术期他汀使用提供了证据,他汀,18,年循证：奠定了预防,ASCVD,的基石地位,他汀降低,ASCVD,患者,心血管事件风险的,作用已毋庸置疑,近年来，他汀降低,CKD,患者,ASCVD,风险,的获益也日益引起关注,2021欧洲血脂指南：推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险,European Heart Journal 2021;32:17691818,CKD,是,CAD,等危症，,降,LDL-C,治疗,是,首要,推荐目标,(A,证据,),降低,LDL-C,可降低,CKD,患者,CVD,风险，应被推荐,(a,证据,),他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防开展到需透析治疗的终末期肾病(a C证据),鉴于他汀对病理性蛋白尿,(300mg/d),的有益作用，对,2-4,期,CKD,患者应考虑使用他汀,(a,证据,),对中重度,CKD,患者，,他汀,单独使用或与其他药物联合治疗应使,LDL-C1.8mmol/L,(70mg/dL),(a C,证据,),CAD(coronary artery disease)：冠状动脉疾病 CVDcardiovascular disease)：心血管疾病,美国脂质学会血脂管理建议草案：将CKD(3/4期)患者纳入ASCVD高风险人群,患者类型,具体描述,ASCVD,危险分层,临床确诊的,ASCVD,心肌梗死或其它急性冠脉综合征,极高风险,冠脉或其他血管重建手术,短暂性脑缺血发作,缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病,其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块等,影像学研究中的动脉粥样硬化证据，如冠脉,CT,或造影等,糖尿病,伴,2,个,ASCVD,主要危险因素,或伴终末靶器官损害,伴,0-1,个,ASCVD,主要危险因素且无终末靶器官损害,高风险,原发性高胆固醇血症,LDL-C,190mg/dl,慢性肾病,3,期或,4,期,3,个,ASCVD,主要危险因素,动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD风险评估：,ASCVD主要危险因素：1.男性45岁，女性55岁；2.早发冠心病家族史(一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁)；3.目前吸烟；4.高血压140/90mmHg，或正在接受降压药物治疗；5.低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl,终末靶器官损害：1.尿白蛋白/肌酐比值增加 30mg/g；慢性肾病；视网膜病变,NICE,指南专篇探讨,CKD,人群,ASCVD,一级,/,二级预防,针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病CKD的人群,内容涉及：,CVD的风险评估,CVD一、二级预防的调脂治疗,CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防,2021年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所NICE公布了新的心血管疾病CVD风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2021;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356,阿托伐他汀降低,CHD,合并,CKD,患者,CV,风险时，,肾脏安全性也得到充分证实,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，阿托伐他汀肾脏平安性良好,J Clin Pathol.2004 Jul,57(7),:,728-34.,以肌酐去除率作为评估指标，证明了使用阿托伐他汀平均日剂量24mg严格降脂治疗4年，具有良好肾脏平安性,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估，治疗未到达NCEP指南LDL-C目标值2.6mmol/L;1000mg/L)剂量调整至80mg/天。,常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变，以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。,剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。,估算肌酐清除率变化（,%,）,常规治疗组，不使用他汀（,n=703,）,严格降脂治疗组，未使用阿托伐他汀（,n=17,）,常规治疗组，使用他汀（,n=97,）,严格降脂治疗组，使用阿托伐他汀（,n=783,）,使用阿托伐他汀,严格降脂治疗,常规治疗组,(P0.0001),CKD,定义：,eGFR60 mL/min/1.73 m,2,GREACE亚组分析：在CHD伴CKD的患者中，不同剂量阿托伐他汀均证明良好的肾脏平安性,J Clin Pathol.2004 Jul,57(7),:,728-34.,治疗,4,年肌酐清除率升高百分比,P=0.001,P=0.002,*,阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估治疗未到达NCEP指南LDL-C目标值2.6mmol/L;1000mg/L)时剂量调整至