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G,阿片类药物镇痛机制,椎管内应用阿片类药物,穿过,硬膜和蛛,网膜,弥散,脑脊液 软膜 脊髓 白质、,灰质,结合,脊髓背角阿片受体。,4,阿片类药物镇痛机制 椎管内应用阿片类药物 穿过,阿片类药物镇痛机制,镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位,点的能力(与,受体,结合的亲和力,,即药理,学差异)有关,还与阿片药到达阿片受体,的过程(,生化特性,,即完成这一过程的速,度和弥散的程度)有关。,5,阿片类药物镇痛机制 镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体,阿片类药物镇痛机制,阿片类药物完成这些步骤的速度和弥,散的程度(更重要的是避免硬膜外腔脂肪,或血液吸收)主要决定于它们的,生化特性,。,可以说,阿片类药物的生化特性决定其在,脊髓背角的,生物利用度,取决于其是否适合,用于椎管内。,6,阿片类药物镇痛机制阿片类药物完成这些步骤的速度和弥6,阿片类药硬膜外镇痛途径,硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体,阿片类药 血 液,镇痛,大脑阿片受体,脑脊液,7,阿片类药硬膜外镇痛途径,封顶效应,阿片类药并非是全能的镇痛药,具有一定的“封顶效应”。,蛛网膜下腔应用舒芬太尼剂量大于,10,ug,其镇痛作用不再随剂量的增加而增加,但副作用增加,所以应联合给药。,最佳配方,是否是:阿片类药物+局麻药?,8,封顶效应 阿片类药并非是全能的镇痛药,具有一定的“封顶,镇 痛 作 用 强,为纯,受体激动剂,结合力比芬太尼强,7-10,倍,镇痛作用约比芬太尼强,5-10,倍,镇痛作用时间比芬太尼长,2,倍,舒芬太尼,药效学特点,9,镇 痛 作 用 强为纯受体激动剂,结合力比芬,有 催 眠 作 用,小剂量使用有一定的镇静作用,协同镇静催眠作用,麻醉诱导更为平稳,可以减少其用量,舒芬太尼药效学特点,10,有 催 眠 作 用小剂量使用有一定的镇静作用舒芬太尼药效学特,更 安 全,血液动力学稳定性更好,呼吸抑制的比率小,,术后恢复快,术后镇痛效果比芬太尼好,持续时间比芬太尼长,,恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少。,舒芬太尼,临床优势,11,更 安 全血液动力学稳定性,舒芬太尼药效学特点,安 全 范 围 大,对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太 尼、血液动力学稳定性更好,,有效减少术后心肌缺血,是心脏手术的理想药物。,12,舒芬太尼药效学特点 安 全 范 围 大12,舒芬太尼,临床优势,镇痛作用更好,安全阈宽,治疗指数,25000,;(芬太尼,270,),等效剂量下,只需芬太尼用量的十分之一,镇痛时间长,是芬太尼的,2,倍,提高痛阈,13,舒芬太尼临床优势 镇痛作用更好安全阈宽,治疗指,舒芬太尼对比芬太尼鞘内应用作用时间更长,14,舒芬太尼对比芬太尼鞘内应用作用时间更长14,1 Chen X,Qian X,Fu F,et al.Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose(ED50)of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean delivery.Acta Anaesthsiologica Scandinavica,2010,54(3):284-290.,2 Kim SY,Cho JE,Hong JY,et al.Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil in low-dose dilute bupivacaine spinal anaesthesia for transurethral prostatectomy.British Journal of Anaesthesia,2009,103(5):750-754.,3 Schewe JC,Komusin A,Zinserling J,et al.Effects of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative pain.European Journal of Anaesthesiology,2009,26(1):52-59.,4 Miner JR.The Surgical Stress Response,Preemptive Analgesia,and Procedural Sedation in the Emergency Department.Academic Emergency Medicine,2008,15(10):955-958.,研究表明舒芬太尼与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应及镇痛作用,15,1 Chen X,Qian X,Fu F,et a,局麻药可减少舒芬太尼的用量,亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时,其剂量比静脉法高出约50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时,其剂量仅为静脉用药方法的一半。,1.,Menigaux C,et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief.Anesth Analg.2001 Aug;93(2):472,2.Joris JL,,,et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia.Anesth Analg.2003 Nov;97(5):1446,16,局麻药可减少舒芬太尼的用量 亲脂性高的阿,舒芬太尼在静脉全麻中的用法,诱导:静注舒芬太尼0.12,kg(可满,足大部分手术的需要),维持:连续输注剂量0.11.0,/kg/h,单次追加剂量0.030.7,/kg,17,舒芬太尼在静脉全麻中的用法诱导:静注舒芬太尼0.12,舒芬太尼全麻的优点,能有效抑制插管所致机体应激反应,同时对心血管影响小,更有利于血流动力学的稳定。,术中血流动力学稳定,术后苏醒快,手术结束后呼吸恢复较快,而镇痛效果仍保留。,18,舒芬太尼全麻的优点能有效抑制插管所致机体应激反应,同时对心血,在妇科硬外麻醉手术中的应用,配伍,:0.75,罗哌卡因,+,10,20g,舒芬太尼,(,总量,15ml),。,优点,:,起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间短,感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也较长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制或术后腰背痛的副作用发生率较低。,19,在妇科硬外麻醉手术中的应用配伍:0.75罗哌卡因+102,在剖宫产腰麻中的应用,药物,鞘内,硬膜外,吗啡,0.25-0.5mg,5mg,哌替啶,10-15mg,50-100mg,芬太尼,12.5-25,g,50-150,g,舒芬太尼,3-10,g,10-20,g,注:单纯应用阿片药物最适用于不能耐受腰麻或硬膜外麻醉所致的交感神经阻滞的高危患者,如:循环血量减少者,严重心血管疾病者。,20,在剖宫产腰麻中的应用药物鞘内硬膜外吗啡0.25-0.5mg5,在剖宫产腰麻中的应用,优点,:,镇痛时间平均,45,小时,术中镇痛完全,肌松良好,能有效抑制牵拉反应发生。,舒芬太尼虽能通过胎盘,但小剂量时对新生儿呼吸、循环无明显抑制。,(文献多采用5,g),1.Bremerich DH,Fetsch N,Zwissler BC,et al.Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section.Curr Med Res Opin.2007;23(12):3047-54.,2.Karaman S,Kocabas S,Uyar M,et al.The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section.Eur J Anaesthesiol.2006;23(4):285-91.,21,在剖宫产腰麻中的应用优点:镇痛时间平均45小时,术中镇痛完,在无痛分娩中的应用,首量:,0.15,罗哌卡因,+0.5g/ml,舒芬太尼混合液,1O,15ml,。,(,宫口,3 cm),PCA,配伍,:0.1,罗哌卡因,+0.5g/ml,舒芬太尼,PCA,量:,6ml,锁定时间,:15min,(,每小时限量,24ml),22,在无痛分娩中的应用首量:0.15罗哌卡因+0.5g/ml,在无痛分娩中的应用,产科麻醉指南推荐,:,局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因,浓度在 0.0625%0.125%之间,复合一定剂量的阿片类药(如芬太尼1,g/ml2,g/ml,舒芬太尼 0.15,g/ml1,g/ml)。,罗哌卡因或布比卡因的浓度超过 0.125%将会引起明显的运动神经阻滞。,23,在无痛分娩中的应用产科麻醉指南推荐:23,在无痛治疗中的应用,舒芬太尼,0.1,0.15,g,kg+,异丙酚,1,2.5mg/kg,静注。,优点,:,镇静镇痛效果好,并可显著减少异丙酚用量并缩短苏醒时间,人流中术者感觉宫颈松弛。,24,在无痛治疗中的应用舒芬太尼0
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