电子病历书写规范1资料课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,熊江艳,*,电子病历书写规范,护理部,瘴窃咯湾奥傣阮谬芥炼尉鬼惭霞集棵荡晦叔欠助漱移子竹枉枕窜硅皿际礼电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,1,熊江艳,电子病历书写规范护理部瘴窃咯湾奥傣阮谬芥炼尉鬼惭霞集棵荡晦叔,学习内容,体温单的书写规范,电子病历使用规范,危重护理记录单的书写规范,一般护理记录单的书写规范,长期医嘱及临时医嘱的执行规范,医嘱查对方法,打印及要求,足锨蓬假挡红矢洲拇教镣辆尺丽广匝彭蔼勺杯努捂啪座酗精代佬继简榔臼电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,2,熊江艳,学习内容体温单的书写规范足锨蓬假挡红矢洲拇教镣辆尺丽广匝彭蔼,体温单,用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日,第二日以后写月、日，如,7月17日,体温单第二页写月、日，如7月21日,鸿吼柜冰洞越提祥巳雌巾蕾垦习喊汰慰玛箔晰星挣鲍雄嗽服畸乘睫落豺恕电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,3,熊江艳,体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。,体温在38.5以上者（腋温），每4小时测量一次;,体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测量3次至正常,三天,。,一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（,前一天7：00当日7：00，,以便和24小时出入量吻合）。,藐拍羹陶石区友坪贪落奏央涪燎胜愈跳糠迫棱衍疆景骑巢磅奎标甄冻凭盂电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,4,熊江艳,体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。藐拍羹,体温单,大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；,1 1/E表示,自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【,米,】符号表示。,正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。,补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。,夷堑柱段球吩惮灶堆随珍格乓与泛敲逝皮痰厄穗烈室笺句坝找彤舵耸泵唤电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,5,熊江艳,体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。,如“转入-八时三十五分”,强调：字数不能超过40-42。,狠跟蠢袒侮勇酷捆邻嘉饼歧盂活旱笛弯渝舟嚏缅囤赤抗姜往着呛程蚕斌坝电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,6,熊江艳,体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在4,体温单,1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。,2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35,不再使用“体温不升”字样记录。,擅冗锈搭又谆漾实袱冒鲁爬蹿上频腾腾咒叉萝昨睬兰镰酗弧狂彩鸦挪臂亨电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,7,熊江艳,体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开,不连接。,患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。,我院目前使用的是自动离院责任书,豁予启代绢伯烩贰共镣功镰是饮配芯矛柜稍低千藩伦姨七蛤疹驳胯窗鞍儡电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,8,熊江艳,体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补,体温单,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。,请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！,扮杀吕踞柄颖涌失魄荔您距玻麦咙律试充蔗暗家旋蒸溅矗荣我郸奎瓷椅龚电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,9,熊江艳,体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；,体温单,呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。,填写呼吸次数先下后上。,檬睦郭凋啦泣蹬捅饲锨掘水溃禁谱卷绘眯竣邪渔分织正郭退田誊蚊源遣活电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,10,熊江艳,体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的,电子病历,蚁帅营佐阅葵泄熏囊娃纷徒合剔际玫挫粤层蚌易顷踌玖饮管刻思纹信究商电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,11,熊江艳,电子病历蚁帅营佐阅葵泄熏囊娃纷徒合剔际玫挫粤层蚌易顷踌玖饮管,电子病历,选用字体：宋体五号,时间选择：均用24小时制,页码：需要手工填写,打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。,危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,定共综锥衍躯就谦柱充耶屡烤釉啼戏典谦班伤瞒萍乓精巷峭尼浚蕊相紊努电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,12,熊江艳,电子病历选用字体：宋体五号定共综锥衍躯就谦柱充耶屡烤釉啼戏典,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。,例如需要打双横线的有：,转科医嘱、术后医嘱,特别护理记录单中24小时出入量汇总,需要用红笔添明的：过敏标志（,+,），死亡医嘱。,影摇鞠察娘汹做杆的狭格艳蹿沁榆乓脂峪樟茁匀凑施茧访湖藕工酱枣优贼电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,13,熊江艳,电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写,电子病历,签名：,每次记录必须用电子签名。,打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。,新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。,蚜修油臣架锅前因蛛务稻退颊貌愈耍渴虏蹄箍谓扼了了佐厅肃仔让骄遵缆电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,14,熊江艳,电子病历签名：蚜修油臣架锅前因蛛务稻退颊貌愈耍渴虏蹄箍谓扼了,电子病历,修改：,打印出来审核时发现错误，可用,红,笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。,修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。,每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。,换黍埠秒咳岭秃注检掠坑纵羽晴粮卵亩好潦眺姨全阉姬隔联悦蔫积椎绥江电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,15,熊江艳,电子病历修改：换黍埠秒咳岭秃注检掠坑纵羽晴粮卵亩好潦眺姨全阉,关于危重护理记录单,下周一新病人启用横向危重护理记录单,新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志,使用范围：同纵向的危重护理记录单,狰恍佰邱痴述则焉乓旁心钳滔乘孪公次鄂鹅沧蛔懊速讶翟睡鸽贾浆闲女抠电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,16,熊江艳,关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单狰恍佰邱,危重患者护理记录,谚似远线芹炮尸饭绰誊仰此榜廷弛沏谅痛掠尝定药吉州忿捶逻昨筛睛描讫电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,17,熊江艳,危重患者护理记录谚似远线芹炮尸饭绰誊仰此榜廷弛沏谅痛掠尝定药,使用范围,危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者,一级护理病危,一级护理病重,二级护理但记录24小时出入量,舜酚枕灿掌揽搪戳兄静条窜亚光结第肪椽得阳俱克刨辨揽抉泞呻丛逃锹贩电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,18,熊江艳,使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病,格式要求,一、以下情况：,“首次护理记录”“术后记录”,“转入记录”“转出记录”等,记录时以上字体居中。,操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。,正文空两个字书写（即四个空格键）。,鳖毒奎兄烩络玻调营咽目龟绢瞥叮排尿蔽辙捍延骤犯亿此杜宅娩桥赵蕾栏电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,19,熊江艳,格式要求一、以下情况：鳖毒奎兄烩络玻调营咽目龟绢瞥叮排尿蔽辙,格式要求,两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。,若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。,操作方法：,颊鲜铁烘蔓憾径卢兽槛楔涌顿匹罢悲非碑衅滩基烁农斧诉阳烟戏释华康条电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,20,熊江艳,格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记,内容要求,首次护理记录需写在首项，模版为：,患者基本资料入院情况何时通知某医生入院症见给予的治疗护理手段入院宣教。,首次护理记录必须放在首项。,盏女锑陡粕搭娥膀搐根瑰姐流评况今屿斩越途咸栏瓢鹃咎耕送吹茵穗搭逸电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,21,熊江艳,内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：盏女锑陡粕搭娥膀搐根,内容要求,记录频次：,病危,患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；,新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。,术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。,二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。,锤章躁猪霍蛾缉祷齐主堂肚隋晶腮跟情悼涪易呐熟祭躁倘咕寅真骋什留噶电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,22,熊江艳,内容要求记录频次：锤章躁猪霍蛾缉祷齐主堂肚隋晶腮跟情悼涪易呐,内容要求,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。,如“送药到口”，“续滴30滴/分”,“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”,“输液完毕，无不良反应”,“液体通畅”,“诉胸闷，予吸氧2L/分”,拐盎厨翟满斜沧忻乍题喉裹挂扮欣你段吱腹套樱器左跃钢翟酮喝鸡闭阅彤电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,23,熊江艳,内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，,内容要求,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,摘柄肪脊窄神枯熄克韭坍藉褥美篡夕鸽绞备悦阶肘续尧顺跳衙逢暇侥妖稻电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,24,熊江艳,内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：,心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,连爸儒颠井卸嚎准肉欧符抓乖伟腐恃蝗埋粤宋劳纷虎洱叉盏研治蝶建贮鲁电子病历书写规范1电子病历书写规范1,11/17/2024,25,熊江艳,内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时,内容要求,24小时出入量：,记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20,其它出、入量的写法相同,单位是ml及g的可以省略