SAP抗菌治疗策略与评价课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SAP,抗菌治疗策略与评价,SAP抗菌治疗策略与评价,1,急性胰腺炎概述,急性胰腺炎,(Acute Pancreatitis),为化学性炎症，目前急性胰腺炎的病死率达,10,15,，,其中约,80,的死因为感染所致,主要由于肠道屏障功能损害、肠道微生态失调及肠道免疫屏障缺损而导致肠道细菌移位导致感染,急性胰腺炎概述 急性胰腺炎(Acute Panc,2,钱家鸣等。内科学。人民卫生出版社。,2008,年第,1,版第,469,页,-475,页,Reese&Betts:A preactical Approach to infectious diseaes,5,th,p463-464,水肿型胰腺炎,出血坏死型胰腺炎,肉眼可见胰腺肿大,病变累及部分或整个胰腺,胰腺周围可有少量脂肪坏死,病变较水肿型严重，肉眼可见胰腺肿大，出血,出现大小不等坏死脂肪坏死灶,(,钙灶斑,),并发脓肿和假性囊肿,坏死后,3-4,天继发细菌感染,累及附近器官病变,疾病不断进展，临床症状逐渐加重,轻微的脏器功能损害，临床恢复顺利,少数为胰腺实质坏死,急性胰腺炎伴严重的并发症,急性轻型胰腺炎,急性重症胰腺炎,并发症,胰腺脓肿,假性囊肿,急性胰腺炎分类,按急性胰腺炎病理变化不同阶段，分为水肿型和出血坏死型,1,按照临床表现可分为急性轻型胰腺炎和急性重症胰腺炎,2,钱家鸣等。内科学。人民卫生出版社。2008年第1版第469页,3,SAP,的临床表现及诊断标准,急性胰腺炎伴有,脏器功能障碍,，,或出现,坏死、脓肿,或,假性囊肿,等局部并发症，或,两者兼有,。,体征,：,上腹明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。腹部包块、腰部及脐周皮下瘀斑征。,Ranson3,APACHEII8,Balthazar CT,分级,II,SAP的临床表现及诊断标准急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现,4,SIRS:,肛温,38,或,90,；呼吸,20,次,/min,或血氧分压,12000/mm3,或,38或90；,5,重症急性胰腺炎的早期预测与诊断,CT,在评估急性胰腺炎严重度中的作用,实验室检查在诊断急性胰腺炎中的价值,重症急性胰腺炎的早期预测与诊断 CT 在评估急性胰腺炎严重,6,胰腺的形态学评价，,不考虑胰腺坏死的范围,0,分，,A,级 正常胰腺形态，轻型胰腺炎表现,2,分，,B/C,级 局灶或弥漫性胰腺扩大，包括胰腺轮廓的改,变、不均一的密度减低，伴有或不伴有胰腺周围的炎症,4,分，,D/E,级 胰腺或胰周液体积聚或胰周脂肪坏死,附加,2,分 胰腺外的并发症（一个或多个下面所述并发,症胸腔渗出、腹水，血管并发症，实质脏器、胃肠道并,发症,),胰腺坏死评分,0,分 无胰腺坏死,2,分,30%,4分 30%-50%,6分 50%,Balthazar CT,严重程度指数,(CTSI),胰腺的形态学评价，不考虑胰腺坏死的范围Balthazar C,7,最常用的急性胰腺炎预后评估血浆标记物一个独立的预后,标志,CRP130mg/L(72h,内,),表明病情较复杂其敏感性为,85,敏感性较高，但特异性较差,与其他疾病鉴别：如胆管炎、肺炎等,C,反应蛋白,(CRP),最常用的急性胰腺炎预后评估血浆标记物一个独立的预后C反应蛋白,8,胰蛋白酶原,(trypsinogen),激活后形成胰蛋白酶原激活肽,(trypsinogen activation pep tide,TAP),尿,TAP,浓度升高可用以鉴别重型和轻型胰腺炎,尿,TAP,在发病,24h,达峰值，,3-4,天后几乎检测不到,新近研究表明，尿胰蛋白酶原,-2,水平比尿,CRP,有更高的阳性诊断率,胰蛋白酶原和胰蛋白原激活肽,胰蛋白酶原(trypsinogen)激活后形成胰蛋白酶原,9,HCT,作为急性胰腺炎严重程度的标志,强调液体丢失在决定胰腺炎严重程度的病理生理意义及液体复苏对疾病预后的作用,HCT,大于,44,或入院,24 h,后红细胞压积不降对胰腺坏死的阳性预测值为,96,，对多器官功能衰竭的阳性预测值为,97,红细胞压积,(HCT),HCT作为急性胰腺炎严重程度的标志,强调液体丢失在决定胰腺炎,10,SAP,临床分期,SIRS,期（前期）、全身感染期（中期）、残 余感染期（后期）,两个死亡高峰,SIRS,期,（,30-40%,）分布性休克、,FAP,、,MODS,、,ACS,残余感染期,（,40-50%),感染、出血、消化道瘘,其他（,10%,）,SAP,临床分期及死亡高峰,SAP临床分期 SIRS期（前期）、全身感染期（中期）、残,11,急性胰腺炎系活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消化引起的疾病，本属,无菌性炎症,，但在病程中,继发细菌感染,，则致病情加重。,临床研究揭示8%10%的急性性水肿胰腺炎病例及40%70%的急性出血坏死性胰腺炎病例有胰腺继发感染。,预防性抗生素的使用,急性胰腺炎系活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消,12,预防性抗生素的使用,许多疾病都是抗生素使用的适应证，尽管有些,尚无科学依据,，早发性重症急性胰腺炎（,ESAP,）就是其中之一。,早期抗生素使用可以减少,ESAP,及弥漫性胰腺坏死患者局部和全身感染性并发症的发生。,胰腺无菌性坏死手术后应用抗生素能预防手术切除坏死组织后的,二重感染。,Berger HG et al:Pancreatology 2005;5:10-19,预防性抗生素的使用 许多疾病,13,轻型急性胰腺炎预防应用抗菌素没有益处，且导致肠道耐药菌群的产生,重症急性胰腺炎预防性使用抗生素能否有效降低感染性并发症的发生率、降低手术率及死亡率目前仍存在争议,预防性抗生素的使用,轻型急性胰腺炎预防应用抗菌素没有益处，且导致肠道耐药菌群的产,14,2004,年,9,月,Isenmann,等认为预防性使用抗生素与必须用抗生素组相比较疾病的死亡率及发病率无显著差异。预防性使用抗生素,尚无必要,，因此有必要进一步的临床探讨,预防性使用抗生素,Isenmann R et al.Gastroenterology,2004;126(4):997-1004,2004年9月Isenmann等认为预防性使用抗,15,预防性抗生素的使用,对于非胆源性,MAP,不推荐常规使用抗生素,对于胆源性,MAP,，或,SAP,应常规使用抗生素,预防性抗生素的使用对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素,16,胰腺炎合并感染的发生率,胰腺炎合并感染的发生率,17,常见病原菌,大肠杆菌,(27%-35%),肠球菌,(24%-26%),金黄色葡萄球菌,(14%-16%),表皮葡萄球菌,(15%),克雷白杆菌,(15%),铜绿假单孢菌,(7%-11%),链球菌,(4%-7%),Beger HG,et al.,Pancreatology,2005;5:10-19,常见病原菌大肠杆菌(27%-35%)Beger HG,et,18,细菌感染的诊断,继发感染有以下三种情况：,1.坏死组织的继发感染（称为,感染性坏死,）,2.假性囊肿的继发感染（现称为,脓肿,）,3.后期,胰腺脓肿,。,这三种情况引起的感染的死亡率相当高,细菌感染的诊断继发感染有以下三种情况：,19,感染的判断,：,临床症状,增强,CT,B,超,/CT,引导下经皮穿刺抽吸细菌学检查,(FNAB),实验室检查,细菌感染的诊断,感染的判断：细菌感染的诊断,20,多发生于疾病后期，即发病后,2,3,周,动态,CT,：病灶扩大，腹膜后气体,FNA,：细菌阳性或胰周坏死,胰腺,感染,的诊断,多发生于疾病后期，即发病后23周胰腺感染的诊断,21,N=263,例,SAP,第,1,周感染率,21%,第,2,周感染率,36%,第,3,周感染率,71%,3,周后感染率,90%,平均感染时间,17,天,Gloor,B.et al.British Journal of Surgery,2001,88,975-979,重症胰腺炎（,SAP,）与感染,与疾病严重程度有密切相关性,N=263例SAPGloor,B.et al.Brit,22,对象：,SAP,（,57,例），,SAP,继发感染（,29,例）,SAP,伴发胰腺坏死感染者住院天数及病死率较,SAP,具有差异,Markus W.Ann.Surg.2000,232,619626,SAP,继发感染者死亡率增加,对象：SAP（57例），SAP继发感染（29例）Mar,23,荟萃分析，在预防性应用和不应用抗生素之间比较，应用组的胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显低于不应用组,因此有必要在,SAP,中预防性应用抗菌素,Sharma VK,et al.Pancreas.2001,22,28-31,未应用抗生素,应用抗生素,预防性应用抗生素观察,荟萃分析，在预防性应用和不应用抗生素之间比较，应用组的胰腺感,24,预防性使用抗生素能够显著降低死亡率,胰腺继发感染和真菌继发感染与对照无明显差异,预防性使用抗生素的疗效,(,荟萃分析,),Cochrane Database of Systematic Rev.2006,18;(4):CD002941,预防性使用抗生素能够显著降低死亡率预防性使用抗生素的疗效(荟,25,Stefan H,et al.Ann of surg,2006,243(2):154,预防性使用抗生素后坏死组织感染例数明显减少,预防性使用抗生素的疗效,(,荟萃分析,),Stefan H,et al.Ann of surg,200,26,发生率,预防性使用抗生素并不能降低胰腺继发感染手术率,及总体死亡率,Ann Surg 2007;245:674,83,预防性使用抗生素的疗效,发生率预防性使用抗生素并不能降低胰腺继发感染手术率Ann S,27,Berger HG et al:Pancreatology 2005;5:10-19,坏死性胰腺炎患者抗生素按需治疗的适应证,有科学依据的适应证：,新近出现的败血症,/,全身性炎症反应综合征（,SIRS,）,新近出现的多器官功能衰竭，早发性重症急性胰腺炎（,ESAP,）,胰腺外感染：肺炎，泌尿道感染（,UTI,），腹腔内感染，不,明原因的败血症,胰腺感染手术后预防系统性败血症,需要在今后临床试验中论证的假想适应证,：,早发性重症急性胰腺炎,坏死性胰腺炎，坏死大于,50%,Berger HG et al:Pancreatology,28,抗生素应用时机的选择,是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有异议。一些报道认为预防性用抗生素无临床价值。,一般认为下列情况下应考虑及早应用抗生素：,胆源性胰腺炎伴有明显的感染征象，如白细胞计数增高、发热，或明显的胆系感染体征,急性胰腺炎Ranson诊断指标3项阳性者,任何需要外科手术治疗者,合并吸入性肺炎、尿路感染等,中,国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,).,胰腺病学,2 0 0 4,4(1):35-3 8,.,抗生素应用时机的选择 是否考虑预防性应用抗生素，至,29,抗生素的应用原则,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌,抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则,推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素,意,大利最近的一次治疗,AP,的多中心调查显示,最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素是亚胺培南,(43.1%).,抗生素的应用原则胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠,30,SAP,抗生素的选用,过去的临床实践常根据一般经验选用抗生素，而对抗生素是否透入胰腺组织而达到有效治疗浓度则认识不足。,临床实验观察到，作为治疗腹部感染首选药物氨基糖甙类及青霉素、氨苄青霉素等均不能很有效进入组织而达到抗菌效应，胰腺组织浓度与血液浓度之比仅为0.100.15。,SAP抗生素的选用 过去的临床实践常根据一般经验选,31,SAP,