产后出血医学课件

,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,编辑版ppt,产后出血护理查房,1,编辑版ppt,产后出血护理查房1编辑版ppt,病例介绍,病史：,患者杜佩，女，,32,岁，已婚，,G1P0,。患者平素月经规则，,13,岁初潮，行经,5,天，周期,30,天，无痛经。,LMP,：,2016-3-20.EDC:2016-12-27.,门诊查,PH,试纸（,+,），,2016.12.14,以“胎膜早破，孕,38+1,周先兆临产”收住入院。,专科检查：宫高,32cm,，腹围,98cm,，胎心,137bpm.,内诊：宫口未开，颈管未消，先露头，,S-3,，,PH,试纸（,+,）羊水清亮。骨盆外测量：,23-27-19-9cm,B,超：单活胎（胎儿双顶径,9.1cm),，晚孕，头位，胎盘,II,级，羊水指数,8.3cm,分娩记录：,12.16 17:40,普贝生催产术，,18:39,有明显宫缩，强度可。阴道检查颈管软，宫口开大,3,，先露为头，,S-2,，产程过快，经产妇同意，取出普贝生。,2,编辑版ppt,病例介绍 病史：患者杜佩，女，32岁，已婚，G1P0。患者平,病例介绍,21:00,宫口开全，羊水清亮，约,400ml.21:08,以,ROA,位经阴道助娩一活女婴，外观未见明显畸形，无脐带绕颈，评,8-9,分，给予缩宫素,10U,肌肉注射促子宫收缩，间隔,30,分钟胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术，检查见胎盘小叶及胎膜完整，阴道出血少，量约，,250ml,卡孕栓,1mg,纳肛，子宫收缩良好，宫底脐下一指，检查会阴,I,度裂伤，遂行皮内缝合术，测,BP105/77,P100,12.17 01:46,适才患者回病房后突发阴道出血增多，约,500,，查子宫收缩可，宫底脐下，质硬，返回查房检查软产道见宫颈,6,点位处有一,1.5,纵形裂口，并活动性出血，遂行宫颈裂伤缝合术，术程顺利，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹隆填塞纱布一块，严密监测子宫收缩及阴道出血情况。,3,编辑版ppt,病例介绍 21:00 宫口开全，羊水清亮，约400ml.,病因,产后宫缩乏力,1,胎盘因素,2,软产道损伤,3,凝血功能障碍,4,4,编辑版ppt,病因产后宫缩乏力1胎盘因素2软产道损伤3凝血功能障碍44编辑,分娩时的止血机制,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,5,编辑版ppt,分娩时的止血机制 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管,子宫收缩乏力,原因,（,1,）全身因素：产妇过度疲劳；精神过度紧张；全身疾病,（,2,）产科因素：前置胎盘，胎盘早剥，妊高症,（,3,）子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除术后，产次过多）；子宫病变（子宫肌瘤，子宫畸形，子宫肌纤维变性）（,4,）药物因素：过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂,6,编辑版ppt,子宫收缩乏力原因6编辑版ppt,胎盘因素,1.,胎盘剥离不全,2.,胎盘粘连,3.,胎盘植入,根据植入程度不同可分为：,（,1,）仅与子宫肌层接触,（,2,）深入子宫肌层,（,3,）深达浆膜层,4.,胎盘嵌顿,5.,胎盘残留,7,编辑版ppt,胎盘因素1.胎盘剥离不全7编辑版ppt,软产道损伤,1.,原因,（,1,）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产,（,2,）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确,（,3,）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤,2.,分类,（,1,）宫颈裂伤,（,2,）外阴，阴道裂伤,8,编辑版ppt,软产道损伤1.原因8编辑版ppt,凝血功能障碍,血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。,重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致,DIC,，表现为产后流血不止，不易止血。,9,编辑版ppt,凝血功能障碍血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障,临床表现,阴道流血和低血压症状：不同原因的产后出血临床表现不同,胎儿娩出后的立即出现阴道流血，应先考虑软产道撕裂；,胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离，胎盘粘连等；,胎盘娩出后出现流血，其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；,若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血；,失血症状明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑为隐匿性软产道损伤如阴道血肿,10,编辑版ppt,临床表现 阴道流血和低血压症状：不同原因的产后出血临床,诊断,失血量,1,失血原因,2,11,编辑版ppt,诊断失血量1失血原因211编辑版ppt,估测失血量,称重法,失血量（,ml,）,=,胎儿娩出后接血敷料湿重,(g),接血前敷料干重（,g,）,/1.05(,血液比重,g/ml),容积法,用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量,面积法,可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量,休克指数法（,SI,）,休克指数,=,脉率,/,收缩压,(mmHg),SI=0.5,为正常；,SI=1,轻度休克；,1.0-1.5,约为全身血容量的,20%-30%,；,1.5-2.0,时，约为,30%-50%,；,2.0,以上 约,50%,以上 重度,12,编辑版ppt,估测失血量称重法失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重(g,13,编辑版ppt,13编辑版ppt,失血原因及处理,子宫收缩乏力,1,胎盘因素,2,软产道裂伤,3,凝血功能障碍,4,14,编辑版ppt,失血原因及处理子宫收缩乏力1胎盘因素2软产道裂伤3凝血功能障,病历回顾,12,月,16,号,17,时,35,分,普贝生催产,18,时,36,分 停用普贝生，给予吸氧，行胎心监护，送至产房。,21:00,宫口开全,21:08,以,ROA,位经阴道助娩一活女婴，,给予缩宫素,10U,肌肉注射,间隔,30min,胎盘无剥离迹象,，遂行,手取胎盘术,（胎盘小叶及胎膜完整），阴道出血少，约,250ml,，,卡孕栓,1.0mg,纳肛,软产道见会阴,I,度裂伤，行,裂伤部位皮内缝合,15,编辑版ppt,病历回顾12月16号17时35分 普贝生催产 18,病历回顾,12,月,17,号,01,时,46,分,患者回病房后,突发阴道出血增多，约,500ml,查,子宫收缩好，宫底脐下，质硬，返回产房检查软产道见,宫颈,6,点位处有一,1.5cm,纵行裂口，并活动性出血，随行,宫颈裂伤缝合术,，术后检查创面无活动性出血，行,阴道后穹窿填塞纱布一块。,16,编辑版ppt,病历回顾12月17号 01时46分患者回病房后突发阴道出血增,子宫收缩乏力,宫底升高、子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。,处理：,1.,按摩子宫：,17,编辑版ppt,子宫收缩乏力宫底升高、子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。17编,子宫收缩乏力,2.,应用缩宫剂：,存储方式,药品类别,风险级别,药品目录,规格,冷藏,注射,B,巧特欣,0.1mg/,支,冷藏,注射,B,欣母沛,0.25mg/,支,冷藏,注射,B,垂体后叶素,6U/,支,冷冻,口服,A,卡孕栓,0.5mg/,粒,1.,缩宫素（,5U/,支）,10U+0.9%,生理盐水,500ml,静脉滴注,2.,产科常见冷藏冷冻药物：,18,编辑版ppt,子宫收缩乏力2.应用缩宫剂：存储方式药品类别风险级别药品目录,子宫收缩乏力,3.,填塞宫腔：,适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗,仍无效者。,方法：助手固定宫底，术者用卵圆钳将特制长,11.5m,、,宽,68cm,、,46,层不脱脂大纱布条自宫底由内,向外有序地填紧宫腔。,24h,后取出，取出前给予,宫缩剂，并给予抗生素预防感染。,（水囊压迫止血）,19,编辑版ppt,子宫收缩乏力3.填塞宫腔：19编辑版ppt,子宫收缩乏力,4.,子宫压缩缝合术,5.,结扎盆腔血管：经阴道结扎子宫动脉上行支,6.,髂内动脉或子宫动脉栓塞,7.,切除子宫,20,编辑版ppt,子宫收缩乏力4.子宫压缩缝合术20编辑版ppt,胎盘因素,21,编辑版ppt,胎盘因素21编辑版ppt,胎盘因素,及早诊断及尽快去除此因素的存在,1.,胎盘剥离未排出,2.,胎盘小叶或副胎盘残留,3.,胎盘剥离不全或粘连,4.,胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上,5.,胎盘植入,22,编辑版ppt,胎盘因素及早诊断及尽快去除此因素的存在1.胎盘剥离未排出22,软产道裂伤,宫颈裂伤,阴道和会阴裂伤,I,会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂,II,裂伤到达会阴筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜,III,肛门括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,IV,肛门、直肠和阴道完全贯通，出血可不多,23,编辑版ppt,软产道裂伤宫颈裂伤I会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂II裂伤到达,凝血功能障碍,排除其它因素引起的出血,尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子。,若并发DIC,应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。,表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑,24,编辑版ppt,凝血功能障碍排除其它因素引起的出血表现为持续阴道流血，血液不,预防,一：产前预防：（,1,）加强孕前及孕期保健,（,2,）重视对高危孕妇的产前检查,二：正确处理产程：,第一产程：保存体力，合理使用镇静剂。,第二产程：保护会阴，掌握好会阴切开的指征和时机；,正确指导产妇运用腹压；阴道手术应轻柔。,第三产程：不可过早牵拉脐带；胎盘娩出后认真检查胎,膜胎盘有无异常；检查软产道有无损伤及血肿。,三：产后预防：加强观察（生命体征、阴道出血量、子宫高度、,膀胱充盈情况）；鼓励与新生儿早接触、早吸,吮。,25,编辑版ppt,预防一：产前预防：（1）加强孕前及孕期保健25编辑版ppt,护理评估：,开始阶段：不明显特别注意有内科疾病，惊慌,恐惧,后期：头晕，烦躁面色苍白，很快进入昏迷阶段,1.,出血性疾病,.,重症肝炎,.,妊娠合并高血压,2,子宫肌壁损伤,.,人工流产史及产后出血史,.,前置胎盘,.,胎盘早剥多胎妊娠,.,羊水过多,3,紧张,.,过多镇静剂,.,麻醉剂,4,产妇衰竭,.,产道裂伤,1,评估出血量：,2,生命体征和中心静脉压,3,腹部检查,4,实验室检查,健康史,身心状况,相关检查,26,编辑版ppt,护理评估：开始阶段：不明显特别注意有内科