从高血压指南看ARB的治疗地位

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从,2005,年高血压指南看,ARB,的治疗地位,2003,年统计相关医疗费用,高血压直接医疗费用,300,亿,心脏病,288,亿,脑血管病,263,亿,从流行病学資料看到：,我国高血压患病率呈增长趋势，知晓率、治疗率、控制率有所提高，但总体水平仍然较低；,控制高血压是预防心血管病的主要措施；,脑卒中,是威胁人民健康的重大疾病；,治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。,对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用,2005,年中国高血压防治指南共识,高血压防治应符合循证医学原则,高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键,治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身,控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在,50,岁以上者可能更重要，且更困难,不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，对于预后有着重要意义,Chin J hyper,vol,12 No.6 487-489,2005,年高血压指南新的方向,更加強调高血压病人的危险分层,对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血管事件的发生,脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键,2005,年中国高血压防治指南,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：,有无其他危险因素；,有无靶器官损害；,有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,2005,年中国高血压防治指南,心血管危险因素,靶,器官损害,糖尿病：,关联临床状况,收缩压和舒张压水平 （,1,3,级）,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.7mmol/L,LDL-C3.3,mmol,/L,HDL-C 1.0mmol/L,）,早发心血管疾病家族史,(,一级亲属，发病年龄,85cm,女,80cm,或肥胖：,BMI18kg/m2,C,反应蛋白,1 mg/dl,左心室肥厚,（心电图：,Sokolow-lyons,38mm;Cornell2440mm*ms;,超声心动图：,LVMI,男,125,，女,110g/m2,）,超声显示动脉壁增厚,（颈动脉,IMT,0.9mm,或粥样硬化斑块,),血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微量白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,空腹血浆葡萄糖,7.0mmol/L,餐后血浆葡萄糖,11.0mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作,),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,),肾脏病变：,糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）,；蛋白尿,300mg/24H,肾功能衰竭，血肌酐浓度,177,mol/L,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，乳头水肿,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,2005,年中国高血压防治指南,高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,血压（,mmHg,）,1,级,2,级,3,级,SBP140-159 SBP160-179 SBP180,或,DBP90-99,或,DBP100-109,或,DBP110,I,无其他危险因素,低危 中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III,3,个,危,险,因,素,或,器官损害或糖尿病,高危 高危 很高危,IV,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,其他危险因素和病史,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,更新要点,高血压患病率呈增长趋势，但知晓率、治疗率、控制率较低,脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病；,利尿剂、,阻滞剂，,ACEI,、,CCB,、,ARB,及低剂量复方制剂,均可作为起始和维持药；,大多数高血压患者需要,2,种或,2,种以上的降压药方可达到目标血压,更新要点,危险因素增加了“腹性肥胖”,C-,反应蛋白被列为危险因素,靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄,大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药,当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首选，是不恰当不可行的,患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势,如何治疗,Chin J hyper,vol,12 No.6 487-489,ARB,的固定配方制剂,海捷亚（氯沙坦,+,氢氯噻秦）是唯一有大规模循证医学证据的固定复方制剂（,LIFE,）；,氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消；,氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的影响相互抵消；,海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生；,如何治疗,高血压的治疗,-,降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、,阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）、ARB、,钙拮抗剂（,CCB）,受体阻滞剂。,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,2005,年中国高血压防治指南,禁忌症,糖耐量减低,经常运动者,2-3度房室传导导滞,心绞痛，心梗后，快带心律失常,充血性心力衰竭，妊娠,阻滞剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,2型糖尿病肾病，蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI,咳嗽,血管紧张素,II,受体拮抗剂,快速心律失常,充血性心衰,2-3度房室传导导滞,充血性心力衰竭,老年性高血压，周围血管病，妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,充血性心衰,体位低血压,前列腺增生，高血脂,阻滞剂,妊娠,周围血管病,痛风,肾功能衰竭，高血钾,充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压,肾功能不全，充血性心力衰竭,育血性心力衰竭，心梗后,利尿药（噻嗪类）,利尿药（袢利尿药）,利尿药（抗醛固酮药）,可能,强制性,适应症,类别,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,高血压防治指南中,ARB,的地位,心力衰竭,：症状少者用,ACEI,和,阻滞剂；病状多的将,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,糖尿病高血压,：常需联合用药。,型糖尿病首选,ACEI,、,2,型糖尿病,首选,ARB,对2型糖尿病防止肾损害有益。目前,RENAAL,研究是唯一有亚洲人群数据的研究。,慢性肾病,：,ACEI,、ARB,有利于防止肾病进展，重病人须合用,袢利尿剂。,氯沙坦是唯一延缓,ESRD,重点事件有统计学差,异的,RASS,药物,Chin J hyper,vol,12 No.6 483-486,ARB,在某些方面可能的相对优势,一些研究提示：,预防卒中：,ARB,（科素亚）优于,阻滯剂,(life),預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：,ACEI,或,ARB,优于其他类；,1,型糖尿病用,AECI,，,2,型糖尿病用,ARB(RENAAL),改善左心室肥厚：,ARB,（科素亚）优于,阻滯剂,影响指南修订的临床研究,LIFE,研究、,SCOPE,研究表明,ARB,可降低非致命性脑卒中的风险,RENAAL,等研究证实,ARB,对,2,型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展,LIFE,等研究显示,ARB,使得新发糖尿病数低于,阻滯剂,里程碑意义的,LIFE,研究：科素亚与脑卒中,LIFE(the,Losartan,lntervention,For Endpoint reduction),是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗,高血压伴,LVH,患者的长期疗效。,主要终点：,脑卒中,心血管事件发生和死亡,复合终点：心血管死亡、心梗,LIFE,研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断,AII,后,降压之外改善,LVH,，并由此降低包括,脑卒中,在内的心血管合并症,。,科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生,所有患者,ISH,亚组,房颤亚组,无明显血管疾病亚组,脑卒中危险降低比例,25%,40%,49%,34%,P,值,0.001,0.020,0.018,300mg/g,CABG,尿蛋白,0.5g/d,心力衰竭史,SCr,1.3,3.0mg/dl,HbA,1,c,12%,New,Engl,J Med 2001;345:861-869,欧洲,19%,拉丁美洲,18%,北美洲,46%,亚洲,17%,Hong Kong92,Japan 96,Malaysia 21,Singapore 11,RENAAL,研究的入选患者分布,n=1513,Brenner B et al.,N,Engl,J Med,2001;345:861-869.,RENAAL,总体,-,主要终点,终末期肾病,血肌酐加倍,0,12,24,36,48,月,0,10,20,30,事件,%,p=0.006,危险性下降,:25%,0,12,24,36,48,月,事件,%,0,10,20,30,p=0.002,危险性下降,:28%,P,L,P,L,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,P,L,762,715,610,347,42,42,42,42,42,42,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,P,L,终末期肾病或死亡,0,12,24,36,48,月,0,10,20,30,40,50,事件,%,p=0.010,危险性下降,:20%,P,L,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,762,715,610,347,42,42,42,42,42,42,P,L,New,Engl,J Med 2001;345:861-869,Scr,加倍或终末肾衰竭,危险性下降,:36%,P,0.034,Diabetes Care 2004,27(4):874-879,终末肾衰竭,危险性下降,:38%,P,0.079,终末肾衰竭或死亡,危险性下降,:34%,P,0.055,RENAAL,亚洲人群,-,主要终点,亚洲人群与西方人群对氯沙坦冶疗反应的不同,(,得益情况,),主要终点事件下降,35%,Vs 16%,终末肾衰,38%,Vs 28%,肾衰或死亡,34%,Vs 20%,蛋白尿减少,47%,Vs 35%,肾病进展,30.7%,Vs 18%,亚洲人群,总体人群,是否所有的,ARB,都一样？,循证医学证实的科素亚的独特作用,科素亚特有的防御脑卒中机制,独立于,AT,1,受体的作用,EXP3179,（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用,抑制前列腺素合成,合成一氧化氮（,NO,）,降尿酸作用,科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低,2,型,DM,伴高血压患者发生,ESRD,危险性的降压药,科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒中危险性的降压药,以上结果有可能源于其独特的分子结构,在痛风高血压病人群中比较氯沙坦和厄贝沙坦降低尿酸水平的疗效,1st month,q.d,.,2nd month,bid,350,400,450,500,550,600,氯沙坦,50mg,厄贝沙坦,150mg,*,*,血尿酸水平,(,mmol/l,),*,p0.05,n=13,Journal of Hypertension 2001,19:1855-1880,肾保护证据,微量蛋白尿,蛋白尿,ESRD,（,终末期肾病）,氯沙坦,Losartan,缬沙坦,Valsartan,X,X,厄贝沙坦,Irbesartan,X,*,Base