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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,注意缺陷/多动障碍（ADHD）诊断与治疗研究进展,南京医科大学脑科医院,南京儿童心理卫生研究中心,林节,注意缺陷/多动障碍（ADHD）诊断与治疗研究进展 南京医科,1,诊断命名互用的名称,多动性障碍（Hyperactive disorder),儿童多动综合征（Hyperactive syndrome),儿童多动症（Hyperactive children）,注意缺陷障碍（Attention disorder；ADD）,注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactive disorder；ADHD,）,诊断命名互用的名称多动性障碍（Hyperactive dis,2,ADHD的定义术语（概念）的变化,1968年 儿童运动机能亢进,1980年 注意力缺陷障碍,1987年 ADHD（仅包含组合症状）,1994年 AD/HD三种亚型：,注意缺陷为主型（ADHD-型）,多动-冲动为主型（ADHD-HI型）,混合型 （ADHD-C型）,2000年 AD/HD（执行功能障碍）,ADHD的定义术语（概念）的变化1968年 儿童运动机,3,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）,ADHD是一种儿童期常见的情绪、认知行为障碍；,ADHD是一种行为和认知缺陷的神经精神障碍；,ADHD是中枢神经系统功能失常与环境因素相互作用的多病因结果，它在青春期为最常见的慢性行为障碍，是一种发育障碍；,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）ADHD是一种儿童,4,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）,ADHD是一种儿童期常见的神经精神障碍，病因未明，可能与大脑皮质额叶多巴胺和去甲肾上腺素神经递质相关的一种慢性疾病；,ADHD是一种病因不明的异源性疾病；,注意缺陷多动障碍（ADHD）及其严重形式多动症（HKD），是一种在世界范围内广泛流行的儿童神经障碍性疾病；,ADHD/ADD是儿童中最常见的心理品行障碍,有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）ADHD是一种儿童,5,综合判断儿童精神活动的指征,1、一般心理活动表现与其年龄相应情况；,2、言语和语言功能发展；,3、智力水平；,4、社会适应功能水平；,5、学习能力和一般运动技巧；,6、情绪的稳定性、协调性及反应情况；,7、思维、情感与行为协调的情况；,8、认知功能；,9、性格特征；,10、自我行为调节控制能力；,11、对自身的认知态度；,12、遵守社会道德规范的情况,。,综合判断儿童精神活动的指征1、一般心理活动表现与其年龄相应情,6,诊断性评估、临床推理过程,就诊,病史采集,体格检查,（包括神经系统,检查和软体征）,精神状况检查,诊断假设,治疗计划,协商（知情同意）,会见患儿父母,会见儿童,实验室检查,神经电生理、影像学检查,相关量表问卷评定,心理测验,诊断性评估、临床推理过程就诊病史采集体格检查精神状况检查诊断,7,精神状况检查主要范围,一般外表仪态,意识状况,运动行为,构音、言语和语言,与检查者的互动,心境与情感,认知功能,幻想、幻觉,思维过程和内容,自知力,精神状况检查主要范围一般外表仪态,8,ADHD临床特征,ADHD的核心症状是与发育水平不相称的注意力不集中、多动和冲动；,多动症（HKD）是ADHD的严重形式，特点是三种核心症状在患者年龄较小时就同时存在；,ADHD核心症状，可见于不同年龄阶段的患者，但在不同场合、不同时间及其兴趣不同所表现症状有所不同，家长和教师观察可能不一致；,ADHD常见共患其它心理障碍，如学习困难、对立违抗障碍、品行障碍、抽动障碍等。,ADHD临床特征ADHD的核心症状是与发育水平不相称的注意力,9,ADHD的临床表现,主要特征：,注意力缺陷,多动,冲动,相关的特征：,组织能力差,与同伴/同胞的关系差,攻击性行为,自我评价/自尊障碍,寻求刺激,白日梦,协调能力差,记忆障碍,持续性的强迫思考,前后矛盾标志性的特征,引自美国国立精神卫生研究所资料，2004,ADHD的临床表现主要特征：相关的特征：引自美国国立精神卫生,10,不同年龄段ADHD的表现形式,注意力不集中,多动,冲动,儿童期,不能完成指定任务,容易转移注意力,不能集中精神,烦躁、坐立不安,走来走去,过多的语言,自制力差,难以等待按顺序作事情,言语轻率,青少年期,不能完成作业,不爱说话，沉默少语,喜怒无常,容易转移注意力,主观上有不安宁的感觉,物质滥用,自制力差,经常参与危险性活动,成年期,不能维持注意力,容易转移注意力,与人交谈时难以倾听,烦躁，坐立不安,过多的语言,主观上有不安宁的感觉,物质滥用,控制冲动的能力差,驾驶问题,不能抑制情绪反应,Barkley R.A,1998,不同年龄段ADHD的表现形式注意力不集中多动冲动儿童期不能完,11,临床常用ADHD诊断标准,世界卫生组织国际疾病分类：,临床描述和诊断指南,ICD10,研究用诊断标准,美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册,DSM-（1994）,中国精神障碍分类方案与诊断标准：,CCMD-3,临床常用ADHD诊断标准世界卫生组织国际疾病分类：,12,采用诊断标准,为使临床诊断ADHD有章可循；,提高诊断的科学性、可靠性和一致性；,便于科研协作，统一诊断标准；,临床可选用诊断标准,。,采用诊断标准为使临床诊断ADHD有章可循；,13,ADHD诊断标准ICD-10与DSM-的比较,相同点,均指出注意缺陷、多动和冲动为主要指征,起病年龄，均要求起始于儿童期,ICD-10强调出现6岁以前,DSM-强调7岁以前起病,不同点,ICD-10要求多动与注意缺陷多动,同时存在；,DSM-则要求注意缺陷和多动,冲动症状中有其一则可,ICD-10规定患儿在在家、在校都,具有症状；,DSM-未作规定,ICD-10分为：,活动和注意失调,多动性品行障碍,为特定的多动障碍,DSM-分为三个表型:,注意缺陷为主型ADHD-I,多动冲动为主型ADHD-HI,混合型ADHD-C,ADHD诊断标准ICD-10与DSM-的比较相同点不同点,14,CCMD-3 ADHD诊断标准,注意缺陷多动障碍（儿童多动症）：,是发生于儿童时期（多在3岁左右），与同,龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、,注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合,征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊,室），男童明显多于女童。,（建议我国临床及科研应用CCMD-3诊断标准）,CCMD-3 ADHD诊断标准注意缺陷多动障碍（儿童多动症）,15,CCMD-3 ADHD症状标准（一）,（1）注意障碍，至少有下列4项：,学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；,上课不专心听讲，常东张西望或发呆；,做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱；常少做或做错；,不注意细节，在做作业或其它活动中常常出现粗心大意的,错误；,丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很,乱）,难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；,作事难于持久，常常一件事没做完，又去做别的事；,与他说话时，常常心不在焉，似听非听；,在日常生活中常常丢三落四；,CCMD-3 ADHD症状标准（一）,16,CCMD-3 ADHD症状标准（二）,（2）多动，至少有下列4项,需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；,上课时常常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；,话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；,十分喧闹，不能安静的玩耍；,难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏是抢着上场，不,能等待；,干扰他人的活动,好与小朋友打斗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎；,容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；,在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。,CCMD-3 ADHD症状标准（二）（2）多动，至少有下列4,17,严重标准 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。,病程标准 起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。,排除标准排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。,严重标准 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良,18,其它的分型,ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及学习成绩,差可伴有冲动；,ADHD行为型：主要表现：注意力不集中和多动，人际关系差，,常伴有行为障碍。,持续型多动（Pervasive Hyperactivity),主要表现：表现多动性行为问题多见于在学校、家中任何场,合且症状较为严重,情绪型多动（Situitional Hyperactivity),主要表现：症状表现仅在某种场合（多数在学校）出现多,动，而在另外的场合（如家中）无多动行为。,其它的分型ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及,19,ADHD流行病学,一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%-9%,男性高于女性 比例为49:1,城市高于农村,随着年龄增长而患病率下降,我国ADHD患病率为1.3%-13.4%,ADHD流行病学一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%-9,20,ADHD患病率差异悬殊的因素,可能使用的诊断标准不同,所用的评估方法不同,可能因调查方法不同,临床医师专业知识水平的不同,可能忽略了年龄、性别和文化差异的不同,缺乏标准化的研究报告标准,ADHD患病率差异悬殊的因素可能使用的诊断标准不同,21,ADHD患者年龄分布,美国、欧洲和日本的3400万ADHD患者数据,（IBM Health，2001）,ADHD患者年龄分布美国、欧洲和日本的3400万ADHD患者,22,ADHD病因、病理机制,病因未明，可能与生物学因素和社会心理因素相,作用有关，包括：,遗传因素,中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足,脑结构异常基础,生化代谢异常，可能与DA、NE及5-HT代谢失调有关,脑血流量及脑内糖代谢异常,甲状腺功能失常,社会心理因素,ADHD病因、病理机制 病因未明，可能与生物学因素和,23,化学问题,ADHD从根本上说是化学问题而非结构问,题,多数有效的方法是使用药物改变大脑的,化学物质,如果存在问题的化学物质没有改变，其,他任何干预措施都不可能有效,Brown TE,2004,化学问题ADHD从根本上说是化学问题而非结构问,24,ADHD的共病,疾病种类,对立违抗障碍（ODD）,品行障碍（CD）,焦虑障碍（AD）,抑郁性障碍（DD）,双相情感障碍,学习能力障碍（LD）,抽动障碍（TD）,发生率（%）,54%-93%,42.7%-56%,25%-50.8%,13%-26.8%,22%,10%-92%,35%-90%,ADHD的共病疾病种类发生率（%）,25,不同亚型共病破坏性行为障碍,破坏性行为障碍,混合型（N=78）,注意缺陷型（N=15）,多动-冲动型（N=7）,总计（N=100）,对立违抗障碍,85%（66）,33%（5）,100%（7）,78%（78）,品行障碍,8%（6）,0（0）,5%（4）,10%（10）,Lalonde J.,efal.1998,不同亚型共病破坏性行为障碍破坏性行为障碍混合型（N=78）,26,ADHD的共患疾病,Arch GenPsydiatry,1999,单纯ADHD34%,对立违抗障碍40%,品行障碍,14%,焦虑障碍34%,抽动障碍11%,心境障碍,4%,ADHD的共患疾病对立违抗障碍40%焦虑障碍34%抽动障碍1,27,ADHD常见的共患疾病,Barkley RA,1998,ADHD常见的共患疾病Barkley RA,1998,28,ADHD鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断,鉴别诊断,共病,病因相联系的诊断,精神发育迟滞或与学校安排不相适应的高级技巧,虐待、家庭不良、家庭或学校的暂时不适应,学习不能,Asperger综合征,孤独障碍,强迫障碍,重型情感障碍包括双相障碍,失神惊厥障碍,睡眠障碍,学习不能,对立违抗障碍或品行障碍,焦虑或心境障碍,语言和交流障碍,发育性共济障碍（运动障碍）,Tourette综合征或慢性抽动障碍,人格障碍（青春期）,创
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