危重患儿的护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,儿科监护室危重患儿观察与护理,案例一：患儿，男，,3,岁，,3,小时前误服防锈粉，入院时患儿口唇、指端青紫，请问这是发生了什么中毒？应该怎么处理？,怎么办？,案例二：患儿，男，,3,个月，因咳嗽、气喘,2,天收入院，入院时患儿神志清，精神差，体温,39.3,，心率,210,次,/,分，呼吸,70,次,/,分，气喘貌，三凹征阳性，咳嗽后面青，给予吸痰后缓解。请问发生了什么情况？我们应该怎么办？,怎么办？,监护室护理人员应具备的自身素质,扎实深厚的,理论知识,，敏锐的观察能力,良好的心理素质，过硬的,技术操作,能力,严谨求实的工作作风和对患儿高度负责的工作态度,以护理理论知识为指导，用娴熟的基础护理操作技术，为患儿提供优质的护理服务,危重患儿的疾病监测,危重病人的护理,动静脉采血,主讲内容,危重患儿的疾病监测,危重患儿由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测以动态了解病情，及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测内容较多，最基本的是中枢神经系统、,循环系统,、,呼吸系统,和肾功能的监测等。,危重病人的病情评估,1,、一般情况,2,、生命体征,3,、意识状态,4,、瞳孔,5,、心理状态,6,、特殊检查及药物治疗,患儿一般情况,1,、表情与面容（淡漠）,2,、皮肤与粘膜（苍白）,3,、饮食与营养（不能自主进食）,4,、姿势、步态与体位（被动体位）,5,、呕吐物与排泄物（失禁）,患儿生命体征,体温低于,35,或突然升高达,40,以上,非正常范围的（过快或过慢）、,出现间歇脉、脉搏短绌,非正常范围的（过快或过慢）、,或节律异常或伴有呼吸困难的表现,非正常范围的（过高或过低）、,或脉压差改变的,危重患儿的疾病监测,体温测定,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。,危重患儿的疾病监测,循环系统监测,心率,年龄,呼吸（次,/,分）,心率（次,/,分）,呼吸：脉搏,新生儿,40,50,120,140,1,：,3,1,岁,30,40,110,130,1,：,31,：,4,3,岁,25,30,100,120,1,：,31,：,4,7,岁,20,25,80,100,1,：,4,14,岁,18,20,70,90,1,：,4,18,岁,16,18,60,80,1,：,4,小儿呼吸急促判断标准（,WHO,诊断标准）：小于,2,个月者,60,次,/,分，,2,个月,12,个月患儿,50,次,/,分，,1,5,岁患儿,40,次,/,分。,危重患儿的疾病监测,循环系统监测,血压,新生儿收缩压平均,60-70mmHg,1,岁,70-80mmHg,，,2,岁以后收缩压可按公式计算，收缩压,=,年龄,2,80mmHg,收缩压的,2/3,为舒张压。收缩压高于此标准,20mmHg,为高血压，低于此标准,20mmHg,为低血压。正常情况下，下肢的血压比上肢约高,20mmHg.,危重患儿的疾病监测,循环系统监测,中心静脉压（,CVP,）,CVP,：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力,正常值（,512cmH,2,o,）,CVP2-5 cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。,CVP15-20 cmH2O,提示右心功能不良或血容量超负荷。,危重患儿的疾病监测,呼吸系统监测,深度异常,深度呼吸是一种,深而大,的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种,浅表而不规则,的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人,。,声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于,喉头水肿、喉头异物,。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人,危重患儿的疾病监测,呼吸系统监测,呼吸系统最重要的是：,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,危重患儿的疾病监测,中枢神经系统监测,意识状态的观察,嗜睡,为病理性睡眠状态，但能换醒，唤醒后能正确回答问题，刺激去除后又很快入睡。,意识模糊,比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍。,昏睡,强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后答话含糊，反应与判断多不正确。,昏迷,浅昏迷,深昏迷,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,患儿瞳孔,（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圆形，直径25mm，两侧等大等圆,（2）异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,危重患儿的疾病监测,中枢神经系统监测,瞳孔的观察,A:瞳孔的大小与对称性,双侧瞳孔散大：,可见于颅内压增高、频死状态、癫痫大发作、阿托品类药物、CO 中毒、颅脑损伤等,双侧瞳孔缩小：,常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒,一侧瞳孔散大：同侧颅内病变，小脑幕裂孔疝的发生,一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹,B：瞳孔的形状与对光反应：正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏，瞳孔呈椭圆形并散大见于青光眼；成不规则性见于虹膜粘连。对光反射消失见于危重、频死、深昏迷病人,危重患儿的疾病监测,肾功能监测,年龄,尿量,310,100300ml,2,个月,250400 ml,1,岁,400500 ml,13,岁,500600 ml,35,岁,600700 ml,58,岁,6001000 ml,814,岁,8001400 ml,14,岁,10001600 ml,危重患儿的疾病监测,肾功能监测,年龄 项目,少尿,无尿,新生儿,1.0ml/h/kg,0.5 ml/h/kg,婴幼儿,200ml/,日,50 ml/,日,学龄前儿童,300 ml/,日,50 ml/,日,学龄儿童,400 ml/,日,50 ml/,日,准确记录患儿出入量，并定期测量体重,危重病人的护理,一、将病人安置于监护室,二、卧位与安全,三、静脉通道建立,四、营养与支持,五、加强基础护理,六、心理护理,七、持续动态的病情观察,一、将病人安置于监护室,保持室内空气新鲜、安静、整洁,温湿度适宜、光线柔和，避免不,良刺激。,二、卧位与安全,1.,根据病情选择卧位，肺炎、头肩部抬高,30,，使患儿舒适。腰穿后的体位。,2.,使用床挡防坠床、防烫伤、防留置针及绷带压伤。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，,同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。,三、静脉通道建立,1.,建立两条外周静脉。,2.,密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。,3,、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。,四、营养与支持,1.,创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。,2.,根据病情与医嘱合理饮食，少量多餐，必要时予肠内营养、静脉营养。,3.,注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。,五、加强基础护理,皮肤护理：,做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，避免患儿发生压疮、红臀等。,腹泻患儿预防红臀，使用石蜡油，保持局部清洁干燥，避免局部刺激。,基础护理,保持患儿良好的个人卫生,按要求为患儿进行晨晚护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对,不能经口腔进食,者，更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。,加强临床基础护理,保持肢体功能,保持肢体功能 经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天,2,或,3,次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。,加强临床基础护理,保持导管通畅,危重患儿身上有时会有多根管道，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。,多静脉通路的可以使用三通管，但要保障三通管处的无菌。可用无菌纱布包裹。,六、患儿家属的心理护理,导致患儿家属产生极大心理压力的因素：,A.,患儿病情危重，产生对患儿死亡的恐惧；,B.,突然置身于一个完全陌生的环境；,C.,缺乏对各种治疗措施的认识 如气管插管和呼吸机治疗等；,危重患儿家属的心理护理,我们应做到以下几个方面：,A,、表现出对患儿的照顾关心、同情和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。,B,、在任何操作前向患儿家属做简单、清晰地解释。语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重：操作应娴熟认真、一丝不苟，给患儿家属充分的信赖感和安全感。,C,、对进行呼吸机治疗的患儿，应向患儿家属解释使用呼吸机的使用意义。,七、持续动态的病情观察,股静脉及颈外静脉穿刺,