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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,门静脉高压症,鲍世韵,暨南大学第二临床医学院,门静脉高压症鲍世韵,内容提要,什么是门静脉高压症？,必须记住的门静脉解剖,门静脉高压症的分类,肝炎后肝硬化门静脉高压症,食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗,内容提要什么是门静脉高压症？必须记住的门静脉解剖门静脉高压症,一、什么是门静脉高压症？,门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引起门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症,(Portal hypertension,）。,一、什么是门静脉高压症？门静脉的血流,门静脉压力正常值为,13,24cmH,2,O,，平均为,18cmH2O,。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压。,门静脉压力正常值为1324cmH2O，平均为18cmH2O,二、,必须记住的门静脉解剖,2,端毛细血管网,3,条静脉：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉,4,个交通支,(1),胃底、食管下段交通支,(2),直肠下端、肛管交通支,(3),前腹壁交通支,(4),腹膜后交通支,二、必须记住的门静脉解剖2端毛细血管网,门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）,14,门静脉,22,肠系膜上静脉,20,脾静脉,From H Abrahams,T Hutchings,C Marks Jr:McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜,胃冠状静脉,肠系膜上,静脉,肠系膜下,静脉,脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,门静脉解剖概要,胃冠状静脉肠系膜上肠系膜下脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与,门体交通支（,portosystemic collateralization,）：,1.,胃底、食管下段交通支,2.,直肠下段、肛管交通支,3.,前腹壁交通支,4.,腹膜后交通支,门体交通支（portosystemic collateral,门静脉高压症的分类,肝前型：门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫,肝内型 ：肝炎后肝硬化、血吸虫病,肝后型：巴德,-,吉亚利（,Budd-Chiari syndrome,）,门静脉高压症的分类肝前型：门静脉血栓形成、先天性畸形和外在,肝硬化门静脉高压症,肝硬化门静脉高压症,肝炎后肝炎化,肝硬化,血吸虫性肝硬化,肝窦、窦后阻塞,窦前阻塞,肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞,病理生理,正常肝小叶,肝炎后肝硬化,肝窦阻塞,动静脉交,通支开放,门静脉高压,病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞动静脉交门静脉高压,临床表现,脾肿大、脾功能亢进,所有病人都有不同程度的脾大,常伴有脾功能亢进,白细胞计数,310,9,/L,血小板计数,35 30-35 6,腹 水 无 易控制 难控制,肝性脑病 无 轻微 中度以上,总分,5-6,分者为,A,级，,7-9,分者为,B,级，,10,分以上者为,C,级,Child-Pugh肝功能的分级,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗,（一）有黄疸、大量腹水肝功能,C,级的病人,1,、扩充血容量,2,、药物止血：特立加压素、生长抑素,3,、内镜治疗：硬化剂注射（,EVS,）和曲张静脉套扎术（,EVL,）胃底曲张静脉破裂出血无效,4,、三腔管压迫止血,5,、经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗（一）有黄疸、大量腹水肝功能C级,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,输血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管,内镜治疗,收缩压低于,80mmHg,，估计失血量已达,800ml,以上，应立即输血,治疗出血病人的非手术治疗措施：输血收缩压低于80mmHg，估,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,输血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管,内镜治疗,治疗出血病人的非手术治疗措施：输血,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,输血,血管加压素,生长抑素,（,stilamin,，,sandostatin,）,三腔二囊管,内镜治疗,治疗出血病人的非手术治疗措施：输血,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,输血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫,内镜治疗,治疗出血病人的非手术治疗措施：输血,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,输血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管,内镜治疗,(endoscopic treatment),注射硬化剂,曲张静脉套扎,治疗出血病人的非手术治疗措施：输血注射硬化剂,治疗,出血病人的非手术治疗措施：,注射硬化剂,曲张静脉套扎,输血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管,内镜治疗,治疗出血病人的非手术治疗措施：注射硬化剂输血,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗,（二）没有黄疸、没有明显腹水肝功能,A,、,B,级的病人,-,积极手术,急诊手术指征：大出血病史、来势凶猛、,48,小时控制无效（,Child C,级病人不宜手术）,急诊手术术式：贲门周围血管离断术,择期手术方式：门体分流术和断流术,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗（二）没有黄疸、没有明显腹水肝功,治疗,手术方式：,分流手术,(shunt operation),断流手术,(devascularization operation),贲门周围血管的局部解剖,治疗手术方式：分流手术(shunt operation)贲门,治疗,手术方式：,分流手术,(shunt operation),脾肾静脉分流,“,限制性,”,侧侧门腔静脉分流,Form Sabiston Textbook of Surgery,17th ed.,虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，,肝性脑病,发病率高！,治疗手术方式：分流手术(shunt operation)脾肾,治疗,手术方式：,选择性分流术,选择性远端脾肾静脉分流术,(Warren,手术,),理论上有其合理性，但术后仍有,60%,的病人失去分流选择性,治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(War,手术方式,断流手术,贲门周围血管离断术示意图,手术要点：,1.,切脾，离断所有胃短静脉,2.,分离食管下段,至少,5cm,，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支,3.,向上翻起胃就能找到胃后静脉,4.,左膈下静脉,5.,同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉,手术方式断流手术贲门周围血管离断术示意图手术要点：,分流术和断流术的比较,分流术,断流术,门静脉压力,降低,升高,门静脉灌流,减少,不变或增加,肝功能,损坏,无明显损坏,肝性脑病发生率,增加,无增加,止血效果,降低门脉压，能控制出血,选择性离断出血血管，止血作用确切,分流术和断流术的比较分流术 断流术门静脉压力降低升高门静脉灌,经颈内静脉肝内门体分流术,(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,，,TIPS),主要应用于：,1.,肝功能较差的病人,2.,断流术、分流术失败者,3.,肝移植前的准备,经颈内静脉肝内门体分流术主要应用于：,TIPS,操作步骤,1,.,导管进入门静脉,2.,送入导丝,3.,球囊扩张,4.,置入内支撑,5.,抽出导丝,TIPS,的内支撑管直径为,8,10mm,肝性脑病,的发病率仍有,10%,20%,TIPS操作步骤1.导管进入门静脉TIPS的内支撑管直径为8,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗,（三）是否有必要行预防性手术？,有曲张、无出血：,原则上不做,“,预防性手术,”,，重点应放在护肝治疗方面,。,食道胃底曲张静脉破裂出血治疗（三）是否有必要行预防性手术？,治疗,肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。,治疗肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身,肝后型门静脉高压症,肝后型门静脉高压症,巴德,-,吉亚利综合征,（,Budd-Chiari syndrome,）,肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞,欧美,肝静脉血栓形成,亚洲,下腔静脉发育异常,病因,巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrom,常分三型：,型 下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞,型 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞,型 肝静脉阻塞,常分三型：,DSA,显示下腔静脉闭塞,赵广生,徐克,.,布加综合症的比较影像学研究,.,中国医科大学硕士学位论文,.2009,DSA显示下腔静脉闭塞赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研,CT,血管成像及,DSA,显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损,马秀华等，布加综合症的多层螺旋,CT,诊断,.,第三军医大学学报,.2008;30:1914-1917,CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损马秀华,肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间可见交通支（长箭头）,王翠艳等,.,多层,CT,血管成像技术对布加综合症的诊断价值,.,中国现代普通外科进展,.2008;11:255-257,肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝,END,结束,END,
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