非结核分枝杆菌病专家共识课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,概述,非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌,共发现154种和13个亚种，仅少部分对人体致病,近年来，NTM病呈快速增多趋势，,概述非结核分枝杆菌(nontuberculous mycob,1,NTM定义,NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。,NTM感染：感染了NTM，但未发病。,NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。,NTM定义NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类,2,NTM分类学,伯杰系统细菌学手册分为快速生长型和缓慢生长型,Runyon分类法分为4组,I组：为光产色菌 堪萨斯分枝杆菌(Mycobacterium kansasii),NTM分类学伯杰系统细菌学手册分为快速生长型和缓慢生长型,3,NTM分类学,组：为暗产色菌 瘰疬分枝杆菌(Mycobacterium scrofulaceum)、戈登分枝杆菌Mycobacterium gordonae),组：为不产色菌，有鸟一胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacterium aviumintracellularecomplex，MAC),组：为快速生长分枝杆菌，有偶发分枝杆菌(Mycobacterium fortuitum)、脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)、龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelonae),NTM分类学组：为暗产色菌 瘰疬分枝杆菌(Mycobac,4,NTM病发病机制,致病过程与结核病相仿,NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型,NTM病发病机制致病过程与结核病相仿,5,实验室检查,(一)分离培养和菌种鉴定,1传统方法：最常用的液体培养技术为Bactec 960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。,2高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种,3分子生物学,商业DNA探针,DNA测序和PCRRFLP等。,实验室检查(一)分离培养和菌种鉴定,6,药物敏感性试验,未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验,未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验”,快速生长分枝杆菌 常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲嗯唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝杆菌),药物敏感性试验未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感,7,临床特点,NTM肺病：主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌，大多数患者肺部已有基础疾病，临床症状和体征与肺结核极为相似,NTM淋巴结病：多见于儿童，在20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。大多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现,临床特点NTM肺病：主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝,8,临床特点,NTM皮肤病：主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌,播散性NTM病：见于免疫功能受损患者，主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌。在血CD4T细胞10106L的HIV感染者中约40可发生播散性NTM病。,临床特点NTM皮肤病：主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、,9,NTM病的诊断,NTM感染：NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染,NTM病的诊断NTM感染：NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器,10,NTM病的诊断,疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；(3)痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；(4)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；(5)经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；(7)医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病。,NTM病的诊断疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表,11,NTM病的诊断,NTM肺病：具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：痰NTM培养2次均为同一致病菌；BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为+以上；BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且TM培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性1次。,NTM病的诊断NTM肺病：具有呼吸系统症状和(或)全身症状，,12,NTM病的治疗原则,1由于NTM的耐药模式可因菌种不同有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。,2尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择56种药物联合治疗，强化期612个月，巩固期1218个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。,3不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。,NTM病的治疗原则1由于NTM的耐药模式可因菌种不同有所差,13,NTM病的治疗原则,4不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。,5对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。,NTM病的治疗原则4不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治,14,MAC肺病的治疗方案,美国胸科学会2007年指南,日本结核病学会2008年指南,初治结节支气管扩张型,初治空洞型,复治或病灶广泛,大环内酯类,克拉霉素1000mg 3/周 或,阿齐霉素 500-600mg 3/周,克拉霉素500-1000mg/日 或,阿齐霉素250-300mg/日,克拉霉素500-1000mg/日 或,阿齐霉素250-300mg/日,克拉霉素600mg800mg/日,乙胺丁醇,25mg/kg 3/周,15mg/kg/日,15mg/kg/日,500mg750mg/日,利福类药物,利福平 600mg 3/周,利福平 450-600mg/日,利福布汀 150-300mg/日 或,利福平 450-600mg/日,利福平 300mg600mg/日,链霉素/阿米卡星,不使用,使用或不使用,25mg/kg 2-3次/周,15mg/kg 2-3次/周,非結核性抗酸菌症対策委員会.肺非結核性抗酸菌症化学療法関見解-2008暫定.結核。、：,Griffith DE,Aksamit T,Brown-Elliott BA,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007,15;175:367-416.,治疗终点：痰培养转阴12个月后,15,MAC肺病的治疗方案,MAC肺病治愈率低（50%-83%）的原因 1:克拉霉素通过”抑菌”起作用,Drug,MBC（g/ml）,MBC/MIC,Rank of the bactericidal potency in vitro,Isoniazid,0.05,1,Highest,Rifampin,0.12-0.5,1-2,High,Heifets LB.Drug susceptibility in the chemotherapy of mycobacterial infections.Boca Raton,CRC Press,1991.,Drug,MBC（g/ml）,MBC/MIC,Rank of the bactericidal potency in vitro,Clarithromycin(pH6.8),32-64,16-32,Moderate to low,Clarithromycin(pH7.4),8-32,8-64,Moderate to low,异烟肼和利福平对MTB的MBC/MIC比值小，能达到杀菌浓度,克拉霉素对M.avium 的MBC/MIC比值大，不能达到杀菌浓度,16,MAC肺病治愈率低（50%-83%）的原因 1:克拉,van Ingen J,Egelund EF,Levin A,et al.Am J Respir Crit Care Med 2012;186:559565.,MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素与利福类药物的相互作用,MAC肺病治愈率低的原因 2.克拉霉素与利福类药物的相互作用,福类药物的相互作用,17,van Ingen J,Egelund EF,Levin,脓肿分支杆菌的治疗,抗生素治疗的噩梦,手术治疗效果优于抗生素治疗效果,医院内爆发的常见原因,容易污染,脓肿分支杆菌的治疗抗生素治疗的噩梦,18,脓肿分支杆菌的治疗,1993年，美国，120 例脓肿分枝杆菌肺病患者，随访平均5年,治疗方案：阿米卡星、头孢西丁、红霉素、磺胺；,10例患者(8%)治愈(症状缓解且至少痰培养阴转一年以上)，其中7例接受阿米卡星+头孢西丁/亚胺培南治疗后手术，仅3例仅接受抗生素治疗；,18例(15%)患者死亡。,脓肿分支杆菌的治疗1993年，美国，120 例脓肿分枝杆菌肺,19,脓肿分支杆菌的治疗,2010年,美国，107 例脓肿分枝杆菌肺病患者，其中 69例患者接受随访，中位随访时间34月,平均每例患者用4.6种抗生素，24例患者接受了抗生素联合手术治疗；17例(15.9%)患者死亡。,49例患者痰菌阴转，其中16例痰菌阴转后复发。,手术治疗组细菌改善(痰菌阴转且持续一年以上)高于抗生素治疗组(57%vs 28%;P=0.022)。,脓肿分支杆菌的治疗2010年,美国，107 例脓肿分枝杆菌,20,堪萨斯分枝杆菌疾病的治疗,推荐采用每日治疗方案：利福平10 mekg(最大量为600 mg)、异烟胼5 mskg(最大量为300 mg)、乙胺丁醇15 mgkg，疗程至痰培养结果阴转12个月；,对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者，推荐以体外药敏试验为基础，由34种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或链霉素等，疗程至痰培养结果阴转1215个月1 1,堪萨斯分枝杆菌疾病的治疗推荐采用每日治疗方案：利福平10 m,21,常见NTM肺病的治疗结果,堪萨斯分枝杆菌肺病,HRE,治愈率相当于敏感肺结核的治愈率,脓肿分枝杆菌肺病,无指南推荐的方案,广谱抗生素方案治愈率,30%-50%,MAC,肺病,大环内酯类为核心的方案,治愈率,50%-83%,22,常见NTM肺病的治疗结果堪萨斯分枝杆菌肺病脓肿分枝杆菌肺病M,思