乙肝五项解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙肝五项解读 及慢乙肝治疗 几个热点问题,概述,乙型肝炎病毒（,hepatitis B virus,，,HBV,）是乙型肝炎的病原体。,HBV,传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。,HBV,在世界范围内传播，统计表明，全世界,HBV,感染者和携带者达,3.5,亿人之多。我国属,HBV,感染高流行区。,乙型肝炎病毒（,HBV,）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于包膜病毒。现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（,HBsAg,）、表面抗体（抗,-,HBs,）、,e,抗原（,HBeAg,）、,e,抗体（抗,-,HBe,）、核心抗原（,HBcAg,）、核心抗体（抗,-,HBc,）等。,传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，也叫“乙肝五项指标检测”，包括,HBsAg,、抗,-,HBs,、,HBeAg,、抗,-,HBe,、抗,-,HBc,。,HBsAg,与抗,HBs,：,HBsAg,在感染,HBV,两周后即可阳性。,HBsAg,阳性反映现症,HBV,感染，阴性不能排除,HBV,感染。,抗,HBs,为保护性抗体,，阳性表示对,HBV,有免疫力。,HBsAg,和抗,HBs,同时阳性可出现在,HBV,感染恢复期，此时,HBsAg,尚未消失，抗,HBs,已产生；另一情形是,S,基因发生变异，原型抗,HBs,不能将其清除；或抗,HBs,阳性者感染了免疫逃避株等。,HBeAg,与抗,HBe,急性,HBV,感染时,HBeAg,的出现时间略晚于,HBsAg,。,HBeAg,与,HBV DNA,有良好的相关性，因此，,HBeAg,的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。,HBeAg,消失而抗,HBe,产生称为血清转换。抗,HBe,阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗,HBe,阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有,20%,50%,可检测到,HBV DNA,，部分可能由于前,C,区基因变异，导致不能形成,HBeAg,。,HBcAg,与抗,HBc,血清中,HBcAg,主要存在于,HBV,完整颗粒（,Dane,颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。,HBcAg,与,HBV DNA,呈正相关，,HBcAg,阳性表示,HBV,处于复制状态，有传染性。,HBcAg,与抗,HBc,抗,HBc,IgM,是,HBV,感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，多数在,6,个月之内消失。高滴度的抗,HBc,IgM,对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗,HBc,IgG,表示过去感染，高滴度表示现症感染，常与,HBsAg,并存；低滴度表示过去感染，常与抗,HBs,并存。单一抗,HBc,阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。,HBV DNA,是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用,PCR,和分子杂交检测。,HBV DNA,检测方面，还有前,C,区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。,针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。,几种常见的模式,1,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,-,-,-,-,-,过去和现在未感染过,HBV,。,-,-,-,-,+,(1),既往感染未能测出抗,-,HBs,；,(2),恢复期,HBsAg,已消,抗,-,HBs,尚未出现；,(3)HBV,复制极低。,-,-,-,+,+,(1),既往感染,HBV,；,(2),急性,HBV,感染恢复期；抗,HBs,出现前的窗口期,(3),少数仍有传染性,-,+,-,-,-,(1),注射过乙肝苗有免疫；,(2),既往感染。,-,+,-,+,+,（,1,）既往感染（,2,）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。,几种常见的模式,2,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,+,-,-,-,+,(1),急性,HBV,感染；,(2),慢性,HBsAg,携带者；,(3),传染性弱,-,+,-,-,+,既往感染，仍有免疫力。,HBV,感染，恢复期。,+,-,-,+,+,(1),急性,HBV,感染趋向恢复；,(2),慢性,HBsAg,携带者；,(3),传染性弱。即俗称的“,小三阳,”。,+,-,+,-,+,急性或慢性乙型肝炎感染。提示,HBV,复制，传染性强。即俗称的“,大三阳,”。,几种少见的模式,1,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,+,-,-,-,-,(1),急性,HBV,感染早期,急性,HBV,感染潜伏期；,(2),慢性,HBV,携带者，传染性弱。,+,-,-,+,-,(1),慢性,HBsAg,携带者；,(2),急性,HBV,感染趋向恢复,+,-,+,-,-,急性,HBV,感染早期或慢性携带者，传染性强。,+,-,+,+,+,(1),急性,HBV,感染趋向恢复；,(2),慢性携带者,+,+,-,-,-,(1),亚临床型,HBV,感染早期；,(2),不同亚型,HBV,二次感染,.,几种少见的模式,2,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,+,+,-,-,+,(1),亚临床型,HBV,感染早期；,(2),不同亚型,HBV,二次感染。,+,+,-,+,-,亚临床型或非典型性感染。,+,+,-,+,+,亚临床型或非典型性感染。,+,+,+,-,+,亚临床型或非典型性感染早期,.,HBsAg,免疫复合物，新的不同亚型感染。,-,-,+,-,-,(1),非典型性急性感染；,(2),见于抗,-,HBc,出现之前的 感染早期，,HBsAg,滴度低而呈阴性，或呈假阳性。,几种少见的模式,3,HBsAg,抗,HBs,HBeAg,抗,HBe,抗,HBc,临床意义,-,-,+,-,+,非典型性急性感染。,-,-,+,+,+,急性,HBV,感染中期,-,+,-,+,-,HBV,感染后已恢复。,-,+,+,-,-,非典型性或亚临床型,HBV,感染,-,-,-,+,-,急性,HBV,感染趋向恢复,-,+,+,-,+,非典型性或亚临床型,HBV,感染,+,+,+,+,+,一种亚型的,HBsAg,及异型的抗,HBs,(,常见,);,血清从,HBsAg,转化为抗,HBs,的过程,(,少见,).,慢乙肝的临床诊断,（一）慢性乙型肝炎,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,-,HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,阴性、抗,-,HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,慢乙肝的临床诊断,（二）乙型肝炎肝硬化,1,代偿期肝硬化,指早期肝硬化，一般属,Child-Pugh A,级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，,ALT,和,AST,可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。,2,失代偿期肝硬化,指中、晚期肝硬化，一般属,Child-Pugh B,或,C,级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白,35 g/L,，胆红素,35mol/L,，,ALT,和,AST,不同程度升高，凝血酶原活动度多降低,(,失代偿期,10,5,拷贝,/ml),，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。,2,非活动性,HBsAg,携带者,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-,HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到,(PCR,法,),或低于阈值，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示：,Knodell,(,肝炎活动指数,)HAI 4,或其他的半定量计分系统病变轻微。,慢乙肝的临床诊断,（四）隐匿型慢性乙肝血清,HBsAg,阴性，但血清和或肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗,-,HBs,、抗,-,HBe,和,(,或,),抗,-,HBc,阳性；另约,20%,隐匿性慢性乙型肝炎患者除,HBV DNA,阳性外，其余,HBV,血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢乙肝常用抗病毒药,1,普通,IFN-35 MU,，每周,3,次或隔日,1,次，皮下注射,2,聚乙二醇,IFN-2a 180,g,，每周,1,次，皮下注射。,3,聚乙二醇,IFN-2b 1.01.5g/kg,，每周,1,次皮下注射,4,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服。,5,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服。,6,恩替卡韦,0.5 mg,，每日,1,次口服。,7.,替比夫定,600 mg,，每日,1,次口服。,8.,替诺福韦酯,300mg,，每日,1,次口服。,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查,HBsAg,；若为阳性，即使,HBV DNA,阴性和,ALT,正常，也应在治疗前,1,周开始服用拉米夫定或其他核苷,(,酸,),类似物。,对,HBsAg,阴性、抗,HBc,阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对,B,或,T,淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测,HBV DNA,和,HBsAg,，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者,在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间,(II-1,II-3),：（,1,）对于基线,HBV DNA,2 000 IU/,mL,的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗,6,个月（,）；（,2,）基线,HBV DNA,水平较高（,2 000 IU/,mL,）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（,）。（,3,）对于预期疗程,12,个月的患者，可以选用拉米夫定（,）或替比夫定（,）。（,4,）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（,）。（,5,）核苷,(,酸,),类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（,6,）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,妊娠相关情况处理,育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕,（,I,）,。,在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠,B,级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。,妊娠相关情况处理,妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（,III,）。,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1,、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。,2,、孕妇,HBsAg,阴性：按,0.1.6,个月方案接种乙型肝炎疫苗；不必注射,HBIG,。,3,、孕妇,HBsAg,阳性：出生后,12,小时内注射,1,针,HBIG,；同时按,0,、,1,、,6,月方案注射乙肝疫苗。,4,、,HBsAg,阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇,HBeAg,阴性或阳性，均可母乳喂养。,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,5,、剖宫产分娩不能降低,HBV,的母婴传播率。,6,、早产儿一般待体重,2000g,后行相关免疫接种。,7,、如果新生儿与,HBsAg,阳性成员密切接触，就必须注射,HBIG,；不密切接触，不必注射。（精液不能引起胎儿感染,HBV,）,8,、,HBsAg,阳性孕妇的新生儿定期随访