室性心律失常的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性心律失常的治疗策略,室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床治疗的依据,（一）室早的临床意义：,可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。,1.,有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（冠心病）、急,性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。,2.,心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数,3,个出现，或在,急性心肌梗塞或,QT,延长基础上发生,R on T,现象。,室性早搏（室早）的临床对策,室性心律失常的治疗策略,（二）室早的治疗对策,目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死,1.,无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律,失常药物治疗。,2.,无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响,工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏,快、血压偏高者可用,受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托,洛乐。,3.,有器质性心脏病伴轻度心功能不全（,LVEF 40-50%),，,原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但,室早引起明显症状者，可用药治疗。,室性早搏（室早）的临床对策,4.,有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。必要时考虑联合用药。,5.,急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因；利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。,室性早搏（室早）的临床对策,6.,室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺,源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。,对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电,图（,SAECG,）检查，初步参考其临床意义。,SAECG,阳,性或有非持续性室性心动过速（室速）者，应争取作心,内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛,选的抗心律失常药物以预防再发。,室性早搏（室早）的临床对策,二、单形性室速的类型及治疗对策,单形性室速指室速,发作过程中保持一种恒定的,QRS,波形，但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生理检查。,（一）预后较好的单形性室速：,指（,1,）多无明确器质性心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好；,（,2,）室速发作时维持良好的泵血功能；（,3,）室速无加速倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的有以下几种：,二、单形性室速的类型及治疗对策,1.,反复型单形性室速,：一串,5-6,次室早或维持数秒，属非持续性室速，,QRS,波多呈左束支阻滞图型，,SAECG,阴性，心室程序电刺激（,PES,）不诱发，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。,治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静休息；,受体阻滞药或美西律有效。,二、单形性室速的类型及治疗对策,2.,特发性单形性室速,：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病,证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据,QRS,波形和心内膜标测：（,1,）好发于左室心尖膈面者，,V1,的,QRS,波呈右束支阻滞图型，电轴左,偏；（,2,）好发于右室流出道者，,V1,呈,LBBB,型；,QRS,波均不甚宽（,0.12,秒左右）。,SAECG,阴性。,PES,可诱发，但也有不能诱发者。在,右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（,DAD,），其发病,机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。,治疗对策：,（,!,）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作；,(2,）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发，,定位明确者可选用消融或手术治疗。,二、单形性室速的类型及治疗对策,3.,束支折返型室速,：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示,V-V,间,有,H,波，,VH,、,HV,均延长，故心速率不快，,QRS,波宽,0.12,秒左右，,PES,可诱发，常自发终止，但易复发。,治疗对策,：（,!,）无症状者可不治疗；（,2,）静脉注射普鲁卡因胺或普,罗帕酮有效；（,3,）反复发作者消融右束支可根治。,4.,平行心律性室速,：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性,节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。平行节率可变动,于,20-400,次分，如高于窦性心率夺获心室，则构成平行性室速。,治疗对策,：（,1,）无症状者可不必治疗；（,2,）构成短阵或持续室速者,可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增加传出阻滞比例，使短,阵室速转成偶发平行性室早，使持续性室速转成短阵室速或平行性,室早。企图完全抑制平行起搏点活性甚难。,二、单形性室速的类型及治疗对策,（二）具潜在危险性的单形性室速,：指（,1,）多起自器质性心脏病尤其是心功能不全者；（,2,）室速发作伴有症状，血压偏低；（,3,）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。符合此类室速者有两种。,1.,阵发性持续性室速,：常见于心肌梗塞急性期，但更多见于陈旧性心肌梗塞。各型心肌病中也较常见，但扩张型心肌病更易发作；致心律失常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等，也是该室速的常见病因。偶有药物中毒引起者。此类室速起自心室内局部折返，但少数也可能由,DAD,引起。室速多为持续性，具反复发作倾向，心速率多在,160-200,次,/,分，发作时血压下降，,QRS,波宽,0.12-0.14,秒，电轴偏左或偏右，心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合，与,QRS,波增宽的室上性心动过速不易区别，但食管心电图有助二者鉴别。当区别有困难时应按室速治疗。,治疗对策：,（,1,）终止缺血性室速，利多卡因为首选药物。终止其他病 因者可首选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。,由药物中毒引起者，除停用该药物外，可首选利多卡因；,（,2,）室速伴低血压者可首选同步直流电复律，即能有,效；,（,3,）预防复发，口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡因胺等均可有效；,（,4,）药物不能控制复发，又有室颤倾向或室颤发作者，宜置入心脏自动复律除颤器（,ICD,）；,（,5,）消蚀或手术治疗。,二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,（三）恶性单形性室速,：此指预后严重而言，而不是指一,种单独类型的室速。包括（,1,）室速率,230,次,/,分；（,2,）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休克、左心衰；（,3,）无论持续性或非持续性室速，甚至数个室早均易恶化成室颤者。,治疗对策,：（,1,）立即同步直流电复律；（,2,）药物不能有效防治复发者，为降低猝死率宜置入,ICD,；（,3,）消除导致恶化的诱因，如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。,二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,多形性室速,指心电图显示室速伴连续变化的,QRS,形态，节律不规则，频率,200,次,/,分，常持续,10,个心动以上者。由于室速频率快，可进展为室颤，必须积极治疗。本组室速包括多种电生理机制，按室速发作前基础,QT,间期长度可分为以下二类。,（一）多形性室速伴发于,QT,间期延长：即尖端扭转型室速。临床常见，分为获得性与先天性二种，以前者为多。,（二）多形性室速伴发于正常,QT,间期,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,获得性多形性室速,：病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、心 动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。发病机理与心室复极障碍，引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有关。本类室速具特征性心电图表现，并常有以下心电图始发现象：（,1,）室速发作由,-,长,-,短间歇诱发，即长间歇后的提早心搏引起发作；（,2,）长间歇后心动显示,!,进一步延长、,或 波增宽，随后室速发作。以上符合长间歇依赖型特征。临床上以反复发作性晕厥为特征，可进展为阿,%,斯综合征而死亡。,治疗对策,：（,1,）纠正或解除病因。（,2,）提高基础心率（,110,次,/,分），可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（,3,）静脉补钾、补镁（硫酸镁,2g,，稀释,40ml,后缓慢静脉注射，然后,8ml/,分静脉滴注）。（,4,）禁用,Ia,、,Ic,及,类抗心律失常药，可试用,Ib,类药。（,5,）持续发作者，以直流电击终止。,室性心律失常的治疗策略,1.,先天性多形性室速,：与基因遗传有关，包括以下三种：,(1)Jervell,和,Lange-Neilsen,综合征，系常染色体隐性遗传，伴先天性神,经性耳聋；,（,2,）,Romano-Ward,综合征，系常染色体显性遗传，听力正常；,（,3,）散发性，无家族史，听力正常。,本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动（延迟后除极）有关。心电图表现与获得性者相同，但通常并非由长间歇及长联律室早诱发，而由情绪，应激、,受体兴奋或心率增快至一定水平而诱发，符合儿茶酚胺依赖型特征。临床上有反复晕厥，可致心脏性猝死。发作以儿童、少年为多，随年龄增长发作减少。,治疗对策,：（,1,）,受体阻滞药为首选。（,2,）阿托品或心房、心室起搏治疗。（,3,）禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。,（,4,）持续发作需直流电击终止。（,5,）药物无效可作左侧交感神经节切除。（,6,）反复发作可置入,ICD,。（,7,）也可试用卡马西平治疗。,三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,（二）多形性室速伴发于正常,QT,间期,：有以下两种。,1.,多见于冠心病，室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗,塞。发病机理多数与折返活动有关。,表现特征,：,（,1,）室速呈多形性，基础心律时,QT,、,T,或,U,波正常。,（,2,）起搏对预防发作无效。,（,3,）异丙肾上腺素可使病情恶化。,（,4,）治疗药物与持续性单形性室速相同（包括,I,、,III,类药）。,（,5,）必要时,ICD,治疗。,（,6,）不宜作心内标测指导下的外科治疗。,（,7,）心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。,三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,2.,多形性室速伴发于极短联律间距,。发病机理与触发活动（早期后除极）有关。临床表现为心悸、眩晕、晕厥，反复发作可致死亡。,主要特征,：,（,1,）反复发作多形性室速，但并无器质性心脏疾病证据。,（,2,）不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距，通常在,280-,320,毫秒之间。,（,3,）基本心律中,T,或,U,波形态及,QT,间期均正常。,（,4,）交感神经兴奋药无效且可能加重发作。,（,5,）静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。,（,6,）,I,、,II,、,III,类抗心律失常药通常无效。,室性心律失常的治疗策略,四、非药物治疗方法的选择与前景,药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命、属猝死高危患者宜选用非药物治疗,。,1.,手术治疗：室速手术治疗现多为冠心病，尤其伴室壁瘤者，手术具多种方法，但,必须顾及保全左心功能,。手术有：室速灶或室壁瘤切除，室速灶心内膜全部或部分环切，或心内膜切除（,8-25 cm2,），进而改成心内膜冷冻或激光光凝，尽可能地维护左心功能。手术成功的关建在于发展心内膜、心外膜、心肌层的标测技术，达到室速起源点的精确定位。现尚无规范化的标测技术，手术方法亦各异，故手术疗效和死亡率统计差别甚大。,2.,消蚀治疗,：对顽固性室速尚可选用直流电、射频、