肾移植术后直肠癌病例-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肾移植术后直肠癌病例,刘海义 梁小波,山西省肿瘤医院 肛肠外科,病例1：一般资料,患者庞,xx,，男性，,55,岁,主诉：肾移植术后,7,个月，大便伴血,4,个月。,既往史：,2009,年,6,月因双肾慢性肾盂肾炎、肾衰竭行肾移植术,肛门指检（膝胸位）：距肛缘,4.0cm,可触及癌肿下限，上限距肛门约,8.0cm,，瘤体质硬、活动度差，占据,2/4,肠周,术前辅助检查,免疫功能测定：细胞免疫功能低下,CA,系列：,CEA,：,1.05,（,-,）,CA199,：,33.26,（,+,）,CA242,：,32.65,（,+,）,AFP,：,0.43,CA724,：,33.60,（,+,）,术前辅助检查,结肠镜：距肛门,4.0cm9.0cm,直肠可见结节样肿物生长，溃烂不平，质脆，钳取易出血。,活检病理报告：直肠腺癌,II,级,术前辅助检查,直肠腔内超声（,ERUS,）：直肠壁环周增厚性病变，达浆膜外,癌可能,腹部彩超：双侧肾脏萎缩，右髂区移植肾正常。,CT,：直肠增厚性病变，癌,术前治疗方案,术前临床诊断：,cT4NxM0,问题,1,：术前应如何准备？,问题,2,：围手术期注意事项？,问题,3,：按,NCCN,指南，新辅助治疗？,术中注意肾脏灌注 合理使用免疫抑制剂,具体用法：,术日：术前,4,小时口服一次免疫抑制剂,静脉补液术日,3000ml,乌司他丁,20,万,u,入,NS 100ml,静点（术中,/,术后各一次）,术后第一日：口服免疫抑制剂,术后第,1-5,日，静点乌司他丁,20,万,u,外科治疗,全麻下行直肠癌,TME,腹会阴联合切除术（,APR,）,出血量：约,200ml,补液量：,3850ml,术毕，麻醉清醒时，由于血压较高，予硝酸甘油,iv,后，血压降至,80/50mmHg,，尿量减少,术后恢复（按fast-track理念）,胃肠功能恢复：术后第一天予莫沙比利,2#tid,，胃肠蠕动恢复，进流食,半流食,普食；,定时排尿,2,天,拔尿管；,骶前引流管,36,小时后，渗液,10ml,、拔管；,36,小时后，下床活动,8,天出院,术后病理诊断,术后病理报告,（病理号,20106248,）：直肠腺癌,II,级，部分为黏液腺癌，溃疡型，侵犯全层达浆膜外，肿瘤大小为,4.5x6x1.5cm,，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结,1/6,，其中,1,枚淋巴结被膜外脉管内见癌栓，肠系膜下动脉根部淋巴结,0/3,。,术后病理诊断：,pT4N1M0 IIIB,期,术后治疗方案如何确定？,按照,NCCN,指南，术后应进行为期,6,个月的辅助治疗,:,包括：,5-FU LV,或,FOLFOX,（,2B,）或卡培他滨（,2B,）的辅助化疗。,然后进行同期,5-FU/,放疗,（,civ2A,或,iv+LV2B,）或同期卡培他滨,/,放疗,（,2B,）,然后再进行,5-FU LV,或,FOLFOX,（,2B,）或卡培他滨（,2B,）的辅助化疗,化疗方案：,只要肾功能正常，根据病理分期：,IIIB,期，按,NCCN,指南，应用,FOLFOX,方案和,XELOX,方案？,虽然肾功能正常，还应考虑病人长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，对化疗的耐受程度可能会降低，所以降低化疗方案的标准，单用,Xeloda?,？,奥沙利铂,药代动力学：,多达,50,的药物在给药,48,小时之内由尿排出,(55,的药物在,6,天之后清除,),。在肾功能衰竭的病人中，仅有可过滤性铂的清除减少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要调整用药剂量。,危险人群：,肾功能不全者：目前尚无奥沙利铂用于严重肾功能不全患者的资料。中度肾功能不全者，开始治疗时可给予推荐的剂量。对于轻度肾功能不全者，无需调整剂量。,5-FU,无明显的肾毒性,希罗达,清除：,卡培他滨的代谢产物主要由肾脏排除，,71%,在尿中恢复原形，,-,氟,-,丙氨酸为其主要代谢产物（,52%,）。,肾功能：,尚未对肾功能不全者（指血清肌酐升高）进行本品药代动力学研究。,三种药物,5-FU,，,Oxaplatin,和卡培他滨，均无明显肾脏损害情况。,在化疗期间，除注意药物的肾脏损害外，还需注意什么？,如消化道的副作用，是否会影响免疫抑制剂的服用与吸收，即是否会影响免疫抑制剂的作用。,放疗方案,是否采用；如采用，放疗中的注意事项、放疗强度和放疗剂量如何？与非移植病人有何不同,?,移植肾在右侧髂窝，放疗是否会对其产生不良影响；如顾及对移植肾的影响，而调整放疗野（缩小），对放疗的疗效是否会打折扣。,目前术后治疗方案,化疗：卡培他滨 单药方案,未予放疗,最近复查，病人一般状况良好,病例,2,一般资料,于,xx,，,M,，,68y,ID,：,0710027,诊断：,直肠癌；肾移植术后；,I,型糖尿病；高血压病,既往史：,1987,年患肾病综合症；,1993,年发展为尿毒症，行肾移植术（右侧）；,2002,年因肾功能不全再次行肾移植术（左侧）,手术：,直肠癌,TME,前切除术（,Dixon,）,病例,2,术前检查,术前检查：,免疫功能低下,CA,系列：,CEA,：,26.20,（,+,）,CA199,：,80.85,（,+,）,CA242,：,147.11,（,+,）,AFP,：,1.32,（,-,）,CA724,：,22.36,（,+,）,病例,2 TNM,分期,术后病理报告（病理号：,0716278,）：,直肠管状腺癌，溃疡型，侵全层达浆膜外，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结,1/7,。,术后病理诊断：,pT4N1M0 IIIB,期,病例,2,辅助治疗与预后,辅助治疗：,患者术后未予任何辅助治疗,预 后：,术后,2,年,7,个月，死于肝、肺多发转移,病例,3,一般资料,仝,xx,，,M,，,44y,ID,：,0902653,诊断：,直肠癌；肾移植术后,既往史：,2004,年因尿毒症，行肾移植术（右侧）,手术：,直肠癌,TME,前切除术（,Dixon,）,病例,3,术前检查,免疫功能：,免疫功能低下,CA,系列：,CEA,：,0.03,（,-,）,CA199,：,14.85,（,-,）,CA242,：,14.64,（,+,）,AFP,：,6.03,（,-,）,CA724,：,0.19,（,-,）,病例,3 TNM,分期,术后病理报告（病理号：,092113,）：,直肠管状腺癌，溃疡型，侵及浆膜下层，肿瘤大小为,3.5x5x1.5cm,，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结,0/10,。,术后病理诊断：,pT3N0M0 IIA,期,病例,3,辅助治疗与预后,辅助治疗：,卡培他滨 单药化疗,6,个月,预 后：,目前术后,13,个月，最近复查随,访，一般情况良好,个案报道,-,器官移植与结直肠癌的预后,患者在肾移植,6.5,年后，患直肠癌,在新辅助放化疗后，行直肠低位前切除术（,TME,）,随后，因孤立性肝转移、孤立性肺转移和胸壁转移行手术切除,最终在开始治疗后,32,个月时，死于癌转移，但直到患者死时，其移植器官的功能一直良好。,移植病人患恶性肿瘤，只要他们的,全身情况和移植器官的功能正常，,就应该接受标准的肿瘤治疗，包括,新辅助治疗和术后的辅助治疗。,Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation.,Langenbecks Arch Surg.2004 Feb;389(1):6-10.,Zittel TT,Mehl CF,Reichmann U,Becker HD,Jehle EC,.,肾移植病人 恶性肿瘤的发病率及预后,1973,2007,：,肾移植,2535,例,恶性肿瘤,193,例次（,188,例病人）,发病率,7.6%,死亡率,（,观察期间）：,48.9%,（,92/188,）,死亡时间：,6,个月内：,36.9%,（,n=34,）,12,个月内：,55.4%,（,n=51,）,24,个月内：,70.6%,（,n=65,）,60,个月内：,84.7%,（,n=78,）,死因分析,32.6%,（,n=30,）：肿瘤进展,30.4%,（,n=28,）：感染（肺炎和败血症）,37%,（,n=34,）：心脏疾病、肺栓塞、脑血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、结核等,Malignancies after Renal Transplantation during 33 Years at a Single Center.Pathology Oncology Research,13(1):6369.Gyula VGS,Mria TTH,，,Mrta HDVGI,et al,。,器官移植人群 结直肠癌的特征,美国一项研究显示：器官移植人群的结直肠癌发病与总人群无增加。,但发病年龄更年轻，预后更差。,Dis Colon Rectum.2004 Nov;47(11):1898-903.Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer.,Papaconstantinou HT,Sklow B,Hanaway MJ,et al.,器官移植组与总人群组 的结直肠癌发病及预后对比,发病年龄,58years VS 70years,5years OS,44%VS 62%,Dukes A+B,74%VS 90%,Dukes C,20%VS 66%,Dukes D,0%VS 9%,移植病人患结直肠癌的预后,移植病人组各期的,5,年生存率均低于总人群组,移植病人的癌肿在生物学上表现为更具侵袭性,Transplantation.2009 May 15;87(9):1347-59.De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes compared with the general population.,Miao Y,Everly JJ,Gross TG,et al.,移植病人患结直肠癌的预后,免疫抑制和诊断时病期较晚是预后差的主要原因。,Colorectal cancer in patients with chronic renal failure:the effect of dialysis or renal transplantation.,Colorectal Dis.2002;4(3):193-196.,Hanh-Tam Ho,G.Russ,J.Stephens&N.Rieger,，,et al.,肿瘤与免疫的关系,免疫监视学说：,机体的免疫系统可以发挥监视作用，识别并消灭任何表达新抗原的“异己”成分或突变细胞，以保持机体内环境的稳定。当机体免疫功能低下时，无法有效清除异己成分和突变细胞，就可能发生肿瘤。,肿瘤与免疫关系,一般来说，肿瘤患者的免疫功能低下,常规肿瘤放疗和化疗可引起免疫功能抑制；免疫功能恢复慢或严重低下者，提示预后较差,手术、放疗和化疗,间歇期患者免疫功能低下，是肿瘤复发转移的危险期。,思考 1 治疗方案,只要肾功能正常，全身情况允许，是否按,NCCN,指南进行？,新辅助治疗？,术后辅助治疗？,思考 2,移植病人免疫功能低下，预后差，癌相关死亡仅占,1/3,一般而言，,II,期病人在化疗中的受益率为,5%,左右，,III,期病人在化疗中的受益率为,10%,左右，移植后结直肠癌病人在化疗中的受益率可能更低,是否化疗，化疗方案如何选择,?,思考 3,患者及家属在肾移植时，已花费了大量钱财，对移植肾非常非常珍惜，容不得风吹草动；,如果化疗或放疗期间，因其他原因出现肾功能异常或其他身体不适，患者及家属极可能“嫁祸于