多胎妊娠与巨大胎儿-教学课件幻灯

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多胎妊娠与巨大胎儿,中山大学附属第二医院 张 睿,1,多胎妊娠multiple pregnanncy,要点,了解定义和分类,了解临床表现、诊断、鉴别诊断,了解处理原那么,2,多胎妊娠,怎么多了一个？,定义,一次妊娠同时有两个或以上胎儿。,发生率,1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数),发生原因：,遗传家族、人种,促排卵药物的应用,辅助生育技术,3,双胎妊娠类型,双卵双胎,dizygotic twins,单卵双胎monozygotic twins,构成,2/3,1/3（发生率,3.5）,来源,两个卵子分别受精,一个受精卵分裂,病因,遗传、医源等,不明,基因,不同,相同,胎盘,胎囊,两层羊膜,绒毛膜、胎盘独立或融合,按受精卵复制时间的不同形成4种类型,4,双卵双胎的胎盘及胎膜,5,桑椹期,早期囊胚,1836%,受精后第48日,晚期囊胚,66%,受精后第913日,羊膜囊形成后,20,血红蛋白相差50g/L,16,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻,贫血,脱水,羊水少,死亡,体重增长快,心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰,胎儿水肿,羊水过多,17,(8)死胎、死产及新生儿死亡,双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍,如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍,18,多胎妊娠,鉴别诊断,巨大胎儿,单胎合并羊水过多,子宫肌瘤,卵巢肿瘤,主要通过B型超声检查确诊。,19,多胎妊娠,处理,妊娠期,尽早确诊，定期产检：,不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查；,B超检查畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估。,2.加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。,3.孕晚期防止过劳，30周后多卧床休息。,4.联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。,5.双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。,20,6.双胎之一宫内死亡,孕早中期：可不处理，,孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩,心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。,7.预防早产：,宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白,阴性不需干预,阳性34周前抑制宫缩,受体冲动剂、催产素受体拮抗剂,动态观察宫颈变化宫颈口环扎术,有宫缩或阴道流液住院。,21,多胎妊娠,处理,8.引产指征：,合并急性羊水过多，有严重压迫病症；,胎儿畸形；,孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；,预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,22,多胎妊娠,处理,分娩期,一、阴道分娩,1.严密观察产程、胎心、胎位，,做好抢救准备输液、输血、,新生儿复苏。,2.宫缩乏力可加用缩宫素。,23,多胎妊娠,处理,3.,第一胎儿娩出后处理,即夹紧胎盘侧脐带,阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人工破膜，静脉滴注缩宫素。,脐,带脱垂或胎盘早剥,产钳或臀牵引。,胎头高浮,内转胎位及臀牵引术。,第二个胎儿为肩先露,外转胎位术联合转胎位术。,24,多胎妊娠,处理,4.胎头交锁,预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。,处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转90,0,180,0,后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。,25,多胎妊娠,处理,二、剖宫产,异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿,脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者,第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛,胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者,26,多胎妊娠,处理,防治产后出血,：,临产时备血；,胎儿娩出前建立静脉通路；,第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。,27,巨大胎儿,要点：,了解 定义、病因,了解 诊断方法及治疗原那么,28,巨大胎儿,(fetal macrosomia),定义：胎儿体重到达或超过4000g,发生率：国内7，国外15.1,男 女,29,巨大胎儿,病因,母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少,遗传,产次多,局部过期妊娠,羊水过多者巨大胎儿发生率高。,30,巨大胎儿,母儿影响,胎儿,手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑,死产,新生儿窒息、死亡。,母体,手术产增加；,产道损伤软产道裂伤、子宫破裂、尾骨,骨折、尿瘘、粪瘘等；,感染；,产后出血；,子宫脱垂。,31,巨大胎儿,诊断,病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史,临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫病症。,腹部检查：,腹部明显膨隆,宫底明显升高，子宫长度35cm，,子宫长度+腹围 140cm,胎体大，先露高浮，胎心位置稍高,胎头跨耻征阳性,32,巨大胎儿,诊断,B型超声：,胎头双顶径 l0 cm,股骨长度 8.O cm 准确率达80以上,胎儿腹围 33 cm,肩径及胸径头径，肩难产几率增高,鉴别：,双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、,妊娠合并腹部肿物,33,巨大胎儿,处理,孕期：,检查孕妇有无糖尿病,积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况。,34,巨大胎儿,处理,分娩期：不宜试产过久,阴道助产：,双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时,较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。,剖宫产：,正常骨盆，估计胎重4500g非糖尿病孕妇，4000g糖尿病孕妇,产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者,35,肩难产,定义：,凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产,可能发生的因素：,巨大胎儿；,巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1小时；,困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；,骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低,36,对母儿的影响：,产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。,诊断：,胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。,处理：,屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。,37,巨大胎儿,处理,分娩后：,检查软产道损伤；,预防产后出血；,预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；,积极治疗高胆红素血症；,预防新生儿低钙血症10葡萄糖酸钙,38,谢谢,39,