妊娠滋养细胞疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠滋养细胞疾病,刘 瑾,2017-07,Gestational Trophoblastic Disease,妊娠滋养细胞疾病刘 瑾 2017-07Ges,1,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的诊断治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,2,妊娠滋养细胞疾病（GTD）,恶性（,GTN,）,侵蚀性葡萄胎,IHM,部分性葡萄胎,PHM,良性,完全性葡萄胎,CHM,绒癌,CC,胎盘部位滋养细胞肿瘤,PSTT,上皮样滋养细胞肿瘤,ETT,妊娠滋养细胞疾病（GTD）恶性（GTN）侵蚀性葡萄胎IHM部,3,补充：,PTD,PTD（,持续性滋养细胞疾病）诊断标准如下：,HCG 2周/3次持续增加，HCG 3周/4次降低不足10%，HCG至清宫术后6个月,持续阳性。为避免PTD漏诊，必要时行超声、胸透X光或PET/CT检查。,PTD通常根据葡萄胎后血清HCG下降异常来诊断，少数情况前次妊娠过程不详。当流产后或产后出现持续不规则阴道流血，就可疑PTD，应注意检测HCG,丹麦妇科肿瘤组织（DGCG）：2015妊娠滋养细胞疾病临床指南,补充：PTDPTD（持续性滋养细胞疾病）诊断标准如下：,4,葡萄胎的流行病学,#CHM,的发病率,台湾：,1/125,活产,东南亚和日本：,2/1000,欧洲：,1/1000,美国：,1/1500,发达国家或地区的发病率呈上升趋势,#,危险因素,（主要为母源性）,年龄，,HM,病史，人种，遗传背景，社会经济状况,黄种人,葡萄胎的流行病学#CHM的发病率黄种人,5,妊娠滋养细胞疾病课件,6,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的诊断治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,7,葡萄胎的诊断,#,典型症状和体征：,停经后阴道流血,子宫异常增大,腹痛,妊娠呕吐,妊娠高血压综合征,卵巢黄素化囊肿,甲状腺功能亢进,目前症状典型的葡萄胎越来越少见,why,？,无症状患者比率,阴道出血患者比率,子痫前期,/,甲亢,/,凝血障碍等较少见,卵巢黄素化囊肿比例,子宫大于实际孕周的比例,葡萄胎的诊断#典型症状和体征：目前症状典型的葡萄胎越来越少见,8,葡萄胎的诊断,#,典型的超声表现,：,“,落雪状,”“,蜂窝状,”,#,超声也易漏诊,超声诊断葡萄胎的准确率只有,40%-60%,1,确诊有赖于病理,2,因,“,流产,”,而行刮宫的妊娠产物均应送检,葡萄胎的诊断,9,葡萄胎的诊断,类型,CHM,PHM,病,理,胚胎缺失,胚胎存在,绒毛水肿,绒毛水肿程度及大小不一，绒毛呈显著扇贝样轮廓间质内见滋养细胞包涵体,弥漫性滋养细胞增生，,局限性滋养细胞增生，,种植部位滋养细胞呈弥漫或显著的异型性,种植部位滋养细胞呈局限或轻度的异型性,核型分析,二倍体（46 XX，,46 XY,，来自父系）,三倍体 双雄 （,69,，XX,Y,，,69,X,XX,，,69,X,YY,来自父母双方）,P57,KIP2,（,-,）,（,+,）,葡萄胎的诊断类型CHMPHM胚胎缺失胚胎存在绒毛水肿绒毛水肿,10,倍体分析,1/3,双雌三倍体,非葡萄胎性,2/3,双雄三倍体,部分性葡萄胎,仅能鉴定三倍体妊娠,不能提供绒毛中父,/,母源遗传信息,并非,所有的三倍体妊娠都是部分性葡萄胎,需分子基因分型（,STR,片段分析）,倍体分析1/32/3仅能鉴定三倍体妊娠并非 需分子基,11,葡萄胎的治疗,#,清宫术：,1,静脉通道、备血,2,充分扩张宫颈,3,大号,4,催产素,5,清宫次数,如果没有持续性出血，通常不需要二次清宫,。,#,不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除术，,除非有合并症的存在，否则没有子宫切除术的指征,子宫切除术与清宫术比较不能降低恶变风险，也不能缩短,HCG,转阴时间,有可能引起恶性滋养细胞扩散,葡萄胎的治疗#清宫术：,12,葡萄胎的预防性化疗,#,适应症：,CHM,高危因素：,1,40y,2 HCG,10,5,3,子宫大于实际孕周,4,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,随访困难,#,时机,：,葡萄胎排空前或排空时,#,方案：,单药多疗程化疗（,MTX,、,5-Fu,、,Act-D,）,葡萄胎的预防性化疗#适应症：,13,葡萄胎的随访新观点,清宫后HCG监测：,1/W,阴性,3,1/M,6 ,1/2M,3,，阴性共一年。,避孕时间：,只需6个月而不是1年,（,GTN很少发生在HCG自然转阴的患者）,在HCG转阴后的监测期间，如果意外妊娠，,不需要终止妊娠。,避孕方式：,避孕套或口服避孕药,（证据表明,OC,是安全的）,单次葡萄胎后复发的风险较低（0.62），但连续葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的机会大大提高。,复发葡萄胎妇女存在NLRP7和KHDC3L基因突变,。,正常妊娠合并葡萄胎，自然流产风险高，仍有约40最终活产，而且并不增加GTN的风险。若不存在并发症、基因正常，可以在超声严密监测下，允许继续妊娠。,葡萄胎的随访新观点清宫后HCG监测：1/W 阴性3,1/,14,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的诊断治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,15,GTN,诊断标准（一）,葡萄胎后,GTN,诊断标准（,FIGO,，,2015,）,葡萄胎排空后,1,、,7,、,14,、,21,天,4,次测定血,HCG,呈平台、至少维持,3,周,葡萄胎排空后连续,1,、,7,、,14,天,3,次上升，至少持续,2,周或更长,葡萄胎排空后,HCG,水平持续异常达,6,个月或更长,组织学诊断,GTN,检查方法：胸片也可,CT-,肺转移，超声或,CT-,肝转移，,MRI,或,CT-,脑转移,组织学证据不是必需的,GTN诊断标准（一）葡萄胎后GT,16,GTN,诊断标准（二）,#,非葡萄胎后,GTN,诊断标准：,流产、足月产、异位妊娠终止,4,周后，血,-HCG,水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠,组织学诊断,向阳 主编。宋鸿钊滋养细胞肿瘤学（第三版）,人民卫生出版社,2011,GTN诊断标准（二）#非葡萄胎后GTN诊断标准：,17,GTN,的分期和分级,GTN的分期和分级,18,GTN,的预后评分系统（,FIGO/WHO,）,诊断格式 病名 期别：分值,例：绒癌,期：,9,总计分,6,分：低危,6,分：高危,肺内大于,3cm,的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以,胸片,所见计算,绝大多数,I,期的为低危，,IV,期为高危,GTN的预后评分系统（FIGO/WHO）诊断格式 病名 期别,19,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,20,GTN,的治疗,化疗为主，手术和放疗为辅,分层治疗：低危,（评分,6,分的,IIII,期）,单一化疗,高危,（评分,6,分的,IIII,期和,IV,期）,联合化疗,GTN的治疗化疗为主，手术和放疗为辅,21,低危,GTN,单药化疗方案,Act-D,单药方案优于,MTX,单药化疗,低危GTN单药化疗方案Act-D单药方案优于MTX单药化疗,22,低危,GTN,的化疗,#,存在以下情况者，直接应用联合化疗更为合适：,治疗前血,HCG,10,4,绒癌,40y,FIGO5,分,#,低危,GTN,的化疗停药指征：,HCG,正常后至少巩固化疗,1,疗程,对于,HCG,下降缓慢或病变范围广泛者，,HCG,正常后可给予巩固化疗,2-3,个疗程,低危GTN的化疗#存在以下情况者，直接应用联合化疗更为合适,23,高危,GTN,的化疗,原则：以联合化疗为主、结合手术等,其他治疗的综合治疗,化疗方案：首推,5-Fu,为主的联合化疗,或,EMA-CO,方案,手术：主要为辅助治疗。对控制大出血,的各种并发症、消除耐药病灶、减少肿,瘤,负荷和缩短化疗疗程等方面有重要作,用,高危GTN的化疗原则：以联合化疗为主、结合手术等,24,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,25,低危,GTN,更换化疗方案,时机,方式,对第一种单药有反应，但,HCG,不能将至正常,改为另一种单药,因毒性反应阻碍化疗的正常实施,对一线单药化疗无反应（,HCG,升高或出现新病灶）,改为联合化疗,对两种单药化疗均反应不佳（,HCG,不能降至正常）,*HCG,正常后巩固,2-3,疗程，可以减少复发机会,*,完全缓解率接近,100%,低危GTN更换化疗方案时机方式对第一种单药有反应，但HCG不,26,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,27,高危,GTN,停药指征,HCG,正常后续继续化疗,3,个疗程,第一个巩固疗程必须为联合化疗,美国,ACOG,建议,HCG,正常后续继续化疗,2-3,个疗程,不再考虑影像学结果,耐药与复发,治疗原则：是治愈，而不仅仅为了延长生命,治疗方案应个体化适时联合手术、介入、放疗等手段,初次为,5-Fu,为主的联合化疗者，首选,EMA-CO,方案；初次为,EMA-CO,方案者，可选,5-Fu,为主的联合化疗，也可选,EMA/EP,、,TE/TP,、,VIP,等,高危GTN停药指征HCG正常后续继续化疗3个疗程,28,目录,CONTENTS,年度工作概述,工,GTD,的分类,GTD,的诊断,/,治疗,/,随访,GTN,的诊断标准,/,临床分期,/,评分系统,GTN,的治疗,/,化疗方案的选择,Q1,：低危,GTN,如何更换治疗方案？,Q2,：高危,GTN,停药指征？,Q3,：,GTN,手术治疗的适应症及价值？,目录年度工作概述工GTD的分类 GTD的诊断/治疗/随访,29,GTN,手术治疗的适应症及价值,原发病灶或转移瘤大出血，需急诊行子宫动脉栓塞，子宫切除术；剖腹探查止血；开颅手术等,年龄较大且无生育要求的患者，为缩短化疗疗程，待,HCG,稳定可考虑行子宫切除术,有生育要求者，待,HCG,正常后，子宫病灶局限的，可行病灶挖除术,对于耐药患者，如果病灶局限可考虑在化疗的同时辅以手术切除,PSTT,，,ETT,GTN手术治疗的适