冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第1页,ACS,患者灾难，医生挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986,年,死亡率（,%,）,年,CCU,前时代,CCU,时代,n=838,n=2885,再灌注时代,2026,年,1.2%,未来,20,年,?,除颤,血流动力学监测,-blocker,卧床休息,GISSI-1,溶拴,n=5852,ASSEN,4,直接PCI,APEX-MI,直接,PCI,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第2页,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第3页,当前治疗,ACS,主要伎俩,Anti-ischaemic agents,-nitrates,-Beta blockers,-CCB,Anti-platelet agents,ASA,Clopidogrel,IIb/IIIa Inhibitors,Anticoagulants,UFH,LMWHs,Fondaparinux,Bivalirudin,reperfusion strategy,Fibrinolytic,Revascularisation,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第4页,抗凝作为,ACS,治疗基础已成共识,抗凝治疗在,ACS,患者整个治疗策略中起着基础作用,有利于促进和维持冠脉再灌注,限制,MI,进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,加强或巩固其它治疗（溶栓、介入）疗效,ACC/AHA,指南,UA/NSTEMI,STEMI,ACCP VII,指南,PCI,指南,ESC,ACC/AHA,ESC,指南,NSTE-ACS,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第5页,年,6,月,Eur Heart J,发表“,ESC,关于,NSTE-ACS,处理指南”,年,8,月,Circulation,登载“,ACC/AHA,关于,UA/NSTEMI,处理指南”,年,12,月,AHA/ACC,在线公布,“,STEMI,处理指南更新”和“,PCI,处理指南更新”,国外最新指南,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第6页,我国,ACS,抗凝治疗现实状况,依诺肝素药品机制和药代动力学,依诺肝素在,ACS,抗凝中应用,依诺肝素在,UA/NSTEMI,药品保守治疗患者中应用,依诺肝素在,STEMI,溶栓治疗中应用,依诺肝素在,PCI,患者中应用,依诺肝素与GP IIb/IIIa拮抗剂联合应用,依诺肝素在特殊人群中应用,依诺肝素治疗提议,依诺肝素在,ACS,抗凝治疗中国教授共识,意见咨询稿,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第7页,/ACC/AHA,和,ESC,指南更新列入抗凝药品,UFH,依诺肝素,磺达肝癸钠,比伐卢定,依诺肝素是唯一被,列入,ESC,和,ACC/AHA,指南低分子肝素,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第8页,I IIa IIb III,A,接收溶栓药再灌注治疗患者应在,48h,内进行抗凝治疗,延长,UFH,治疗时间可使,HIT,发生危险增高，,如抗凝时间,48h,，提议予非,UFH,抗凝方案,UFH,抗凝方案,:,初始治疗：静推,UFH60U/kg,（最大剂量,4000U,）继 以,12U/kg/h,静注（最大剂量,1000U/h,），调整剂量控制,APTT,在,1.5-2.0,倍；已经有数据不支持无连续抗凝适应证患者延长,UFH,静注,PCI,患者抗凝治疗方案：初始接收,UFH,治疗者 术中需额外静推,UFH,，,应考虑是否同时使用了,GP IIb/IIIa,拮抗剂治疗,C,C,年,ACC/AHA STEMI,指南对,UFH,推荐,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第9页,对推荐依诺肝素应用于,STEMI,荟萃分析,研究名称,发表年份,blinding,样本量,随机分组,依诺肝素,UFH,ASSENT-3,Open-label,4,078,2,040,2,038,HART II,Open-label,400,200,200,Baird et al.,Open-label,300,149,151,ENTIRE-TIMI 23,Open-label,242,160,82,ASSENT-3 PLUS,Open-label,1,639,818,821,ExTRACT-TIMI25,Double-blind,20,479,10,256,10,223,总病人数,27,138,13,623,13,515,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第10页,ExTRACT-TIMI25-,最新循证医学证据,年,ACC,公布：,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第11页,研究设计,（,48,个国家，,674,个中心，,N,20479,）,STEMI 6h,符合溶栓指征,阿司匹林,(ASA),医生依据情况选择溶栓剂(rTPA或 SK等),UFH,60 U/kg,负荷量,12 U/kg/h,维持,48h,以上,依诺肝素,75 y:30 mg,负荷量 皮下,1.0 mg/kg q12h(Hosp),75 y:,无负荷量 皮下,0.75 mg/kg q12h(Hosp),肌酐去除率,30:1.0 mg/kg q24 h,双盲随机,30,天随访,主要有效性终点：死亡或非致命性心梗,主要安全性终点：,TIMI,严重出血事件,97%,在溶栓治疗开始,30min,内接收了研究药品治疗，平均住院,10,天,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第12页,RR P value,0.920.11,0.67,0.0001,0.74,0.0008,%,8%,33%,26%,UFH,ENOX,TIMI 25,研究,30,天疗效终点,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第13页,UFH,ENOX,%Events,主要出血,(,致死性,+,非致死性,),颅内出血,RR 1.53,P,0.0001,RR 1.27P=0.14,非致死主要出血,RR 1.39,P,=0.014,TIMI 25,研究,30,天安全性终点,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第14页,依诺肝素较,UFH,显著降低主要终点事件相对风险,17,，且优势在早期,48h,即显示出来,TIMI 25,联合终点比较,相对风险,:0.83,p0.0001,依诺肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,主要终点事件,(%),相对风险,:0.90,p=0.08,相对风险,:0.77,p0.0001,48h,8days,9.9%,12.0%,4.7%,5.2%,7.2%,9.3%,RRR17%,2,8,仅,3,例失访,主要终点事件：死亡,/,非致死性,MI,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第15页,PCI,亚组，依诺肝素带来显著获益,天,0,5,10,15,20,25,30,0,5,10,15,UFH 10.9%,依诺肝素,7.8%,非致命性心梗复发,(%),RR 0.72,p0.001,依诺肝素显著降低非致命性心梗再发风险,天,死亡或心梗再发,(%),UFH 13.8%,依诺肝素,10.7%,0,5,10,15,20,25,30,RR 0.77,p=0.001,0,5,10,15,依诺肝素显著降低死亡和心梗再发风险达,23,接收,PCI,手术时中位时间：,UFH,组,(n=2,404):109.2h,依诺肝素组,(n=2,272):121.7 h,天,UFH 24.2%,依诺肝素,22.8%,P=0.027,P=0.006,PCI(%),0,5,10,15,20,25,30,0,5,10,15,20,25,依诺肝素组需行,PCI,术时间延迟，,且需要行,PCI,患者显著少于,UFH,组,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第16页,在接收,PCI,治疗患者中,与,UFH,相比，依诺肝素不增加严重出血风险，并降低卒中发生风险,事件,依诺肝素,UFH,比值比,P,值,TIMI,大出血,1.4%,1.6%,0.87(0.55-1.39),0.561,TIMI,轻度出血,3.3%,2.4%,1.34(0.95-1.88),0.093,TIMI,大出血或轻度出血,4.6%,4.0%,1.15(0.88-1.51),0.310,颅内出血,0.2%,0.4%,0.42(0.13-1.35),0.182,卒中,0.3%,0.9%,0.30(0.12-0.75),0.006,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第17页,推荐等级上升为,IA,；依诺肝素是惟一被推荐,LMWH并给出了依诺肝素,详细治疗方案,基于,TIMI 25,研究，,ACC/AHA,更新了,STEMI,指南对依诺肝素推荐,依诺肝素抗凝方案,75,岁者：,30mg,负荷量,iv,，,15min,后,皮下,1.0mg/kg,，,q12h,75,岁者,：不给负荷量，直接,0.75mg/kg,皮下,，,q12h,任何年纪,CrCl,30ml/min,者,:,不给负荷量,1.0mg/kg,皮下,，,q24h,在住院期间应连续给依诺肝素维持剂量,8,天,PCI,患者抗凝治疗方案：,PCI,术前依诺肝素治疗患者，术中继续使用依诺肝素,（不交叉）；,如最终一次皮下给药,8h,，无须额外给依诺肝素；最终一次给药,8h,，需再给依诺肝素,0.3mg/kg.iv,I IIa IIb III,A,B,A,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第18页,I IIa IIb III,A,初始抗凝治疗：,LMWH or UFH,保守治疗患者：依诺肝素（,8,天或住院期）或,UFH 48h,有创性治疗：依诺肝素 或,UFA,有很强支持证据,A,A,07,年,ACC/AHA,对,UA/NSTEMI,治疗指南,A,初始抗凝治疗：,LMWH or UFH,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第19页,年基于新公布,ExTRACT-TIMI 25,试验，更新,LMWH,治疗推荐,明确,LMWH,仅指依诺肝素,依诺肝素取得与,UFH,并列地位，治疗推荐升至,I,，,A/B,类，,对各类病人（老年,/,肾功效）给出了详细给药提议,75,岁,:,30 mg,负荷剂量,IV，皮下1.0 mg/kg q12h（最多8天或至出院）,75,岁,:,无负荷剂量，皮下,0.75 mg/kg q12h,（最多,8,天或至出院）,肌酐去除率（,CrCl,）,30mL/min:,皮下,1.0 mg/kg q24 h,对,PCI,病人按用药时机给出了详细给药提议,年基于,STEMI,已完成试验，,LMWH,与抚慰剂和,UFH,相比：,LMWH,能降低晚期缺血事件，改进术后冠脉通畅率，用于,替换,UFH,在老年及肾功效不全等出血高危人群中，使用,LMWH,会增加出血风险，不主张使用,04/07 ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南关键点比较,冠状动脉综合征抗凝治疗最新进展,第20页,I IIa IIb III,B,全部,NSTE-ACS,患者均应接收抗凝治疗,抗凝药品选择：,UFH,、,LMWH,、磺达肝癸钠和比伐卢定，药品选择视初始治疗而定,紧急,PCI,策略时，推荐马上给以,UFH(I/C),，,Enoxaparin,(IIa/B)or bivalirudin(I/B),在非紧急情况下、包含早期,PCI,和保守治疗策略，,Enoxparin,因其疗效,/,安全比不如,Fondaparinux,故只推荐用于出血风险较低者,A,B,/ESC,关于,NSTE,ACS,指南,B,尽管欧,/,美指南推荐力度有差异，但从指南能够看出：,在,NSTE-ACS,患者抗凝治疗中，,LMWH,取代,UFH,趋势已确定,LMWH,推荐仅限于依诺肝素，,大量研究证实：对,NSTE-ACS,病人，,不论,PCI,是否，,