内科临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 科 临 床 思 维,三门县人民医院 黎宏章,内 科 临 床 思 维三门县人民医院 黎宏章,1,大纲,一、临床思维的重要性,二、临床思维的特点,三、临床思维的基本条件,四、疑难病的原因,五、临床思维的必要前提,六、临床思维的基本原则,大纲一、临床思维的重要性,2,一、临床思维的重要性,临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。,临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。,一、临床思维的重要性临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾,3,二、临床思维的特点,时间性急危重症的时间性表现。,个体性同一疾病的个体其临床表现及治疗,反应差异较大。,动态性反复观察、反复思考、反复验证。,二、临床思维的特点时间性急危重症的时间性表现。,4,模糊性：初步印象，临床诊断。,XX,可能大，,XX,待查。,试验性诊断或治疗。,独立性：临床医学具有明显的经验性特点。,不能人云亦云，盲目信从。,疾病的个体差异，克服经验主义。,模糊性：初步印象，临床诊断。,5,三、临床思维的基本条件,临床思维必备两个基本条件:,扎实的医学知识,丰富的临床实践,三、临床思维的基本条件 临床思维必备两个基本条件:,6,1.医学知识,医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。,医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。,医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。,作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。,1.医学知识医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。,7,2.临床实践,直接的实践,间接的实践,2.临床实践,8,直接实践,直接实践：,即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。,错误观点：,不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。,直接实践直接实践：,9,临床实践的作用：,获得对疾病的感性认识；,积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医,疗实践中积累。,经验中既有感性认识，又有理性认识。,敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床,思维训练不可或缺的,，要真正做到有判断能,力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付,的能力的合格临床医生，就必须借助前人的,经验总结，丰富自己的临床实践。,临床实践的作用：,10,间接经验,间接经验：,通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等，从别人的临床实践中获取经验或教训。,作用：,吴阶平院士：“实践、思考、知识”三结合的重要性。,张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在,时间安排上看似有矛盾，而实质上它,们却是相辅相成、互相促进，甚至是,将贯穿一位医生一生学习态度问题。,间接经验间接经验：,11,从医的一生,学习,（临床实践理论）,思考,（总结经验，形成自己见解）,反复循环,医术高明的医生,从医的一生 学习（临床实践理论）,12,四、疑难病的原因,（一）真正的“疑难病”,1.疾病早期,，,缺少明显的主观或客观表现,：,典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。,四、疑难病的原因（一）真正的“疑难病”,13,2.以少见表现出现的常见病,。,疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。,传染性单核细胞增多症：,可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；,白塞氏病：,临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。,2.以少见表现出现的常见病。,14,3.集两种或几种疾病表现于一身,：,可为一病继发另一病；,可原有一病,后有一病；,可以是一个新病使一个老病复发或加重；,可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；,也可能就是一个综合征。,例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；,POEMS综合征可以表现为四联征（多发性周围神经病变+脏器肿大+内分泌病+M蛋白和骨髓异常）或五联征(+皮肤改变)。,3.集两种或几种疾病表现于一身：,15,4.疾病的发展,、演变:,不同时期的表现不一,或同时有几方面的异常,。,如：恶性组织细胞病,开始可发热,、肝脾大、全血细,胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。,4.疾病的发展、演变:,16,5.新发生、新出现的病:,如 SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。,或是国内,过去未曾诊断过的病,，如首次诊断,AIDS等。,6.不熟悉的外国或外地人的病,：,不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方,病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；,或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、肝吸虫,病、疟疾等。,5.新发生、新出现的病:,17,（二）相对的“疑难病”,1.,临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强,：,过去见过则易想到，从来没见过就难。,一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽重要。,2.诊断依据不足：,病史不全，缺少诊断手段，判断有误。,（二）相对的“疑难病”1.临床经验不够,学识不足，又不,18,（三）人为的“疑难病”,1.错误的辅助检查结果误导：,例如检验差错造成的贫血、血小板减少；,还有少数病人的血小板可因EDTA而聚集，在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。,2,.,药物或其他检查、治疗引起的病症：,例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复杂化。,3,.,伪造的病史或其他异常：,例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，更加难以分析。,（三）人为的“疑难病”1.错误的辅助检查结果误导：,19,五、临床思维的必要前提,全面、准确、完整、动态的的临床资料，并能正确判断其临床意义是临床思维的必要前提。,诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。,五、临床思维的必要前提 全面、准确、完整、动态的的临床资料,20,例：,一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。,例：,21,要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害,、,理出,头绪,结合病人的具体情况进行分析。,要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。,要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出,22,根据疾病表现的要点进行诊断分析：,一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点。例如，患者有ABC 三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病；,优点：想得比较宽，不易有遗漏；,缺点：绕的的圈子较大；,另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。,优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当；,缺点：需要较深厚的功底。,实际上，常是并用这两种思维方式,根据疾病表现的要点进行诊断分析：,23,举例：,男性，37岁,皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天,四肢、躯干有散在红色结节。,胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。,白细胞9.9X109/L,嗜酸性粒细胞占9.7%22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。,因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多，考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎(Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。,进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。,举例：,24,但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸，不久好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝，涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。,入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。,这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。,但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞,25,六、临床思维的基本原则,病情表现千姿百态,变化不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法，这些原则在诊断和治疗疾病时都是必须严格遵守的。,六、临床思维的基本原则 病情表现千姿百态,变化不一，有的,26,疾病诊断的一般原则,1.有病与无病,首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。,2.器质性与功能性,必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。,疾病诊断的一般原则 1.有病与无病,27,3.一元与多元,在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元论的原则，,尽量用一个疾病去解释多种表现,；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。,4.常见和少见,先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病,。,疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病的存在。,一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。,3.一元与多元,28,5.原发与继发,诊断原发病以前必先排除继发的可能,；,为的是避免看见表面，看不见根本，避免治标不治本。,6.全身与局部,机体是一个有机的整体。因此，,对一个症状的出现，首先要考虑是全身疾病引起的,，,不孤立地看待每一项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依据，再在局部疾病中去寻求答案。,5.原发与继发,29,7.个性与共性,疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表现，此即“共性”；但临床上也有“同病异症，同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的同时也不忽视个性，才不致误诊。,8.良性与恶性,一个病症的良恶性质不能判定时，,首先按恶性病检查，按良性病治疗,。将恶性病误为良性病，错过了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前，一面检查，一面