贫血的诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,贫血的临床诊断思路,概 念,贫血是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。,造血过程,造血干细胞 多能造血干细胞 红系祖细胞,晚幼红 中幼红 早幼红 原始红细胞,网织红细胞 成熟红细胞,贫血标准：三个指标,Hb,RBC HCT,（,血细胞比容）,贫血诊断标准,性别,Hb,RBC HCT,成年男性,120g/L 4.510,12,/L 0.42,成年女性,110g/L 4.010,12,/L 0.37,贫血程度：,轻,90g/L,正常低值,中,60g/L90g/L,重,30g/L60g/L,极重,30g/L,病例,患者女性，,69,岁，,2003,年,7,月,13,日起无明显诱因下发热，午后开始，晚间体温升高至,38,39,，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫样痰，伴夜间盗汗，用抗生素两周体温不退。发热时伴四肢大关节疼痛，无关节红肿。患者有甲状腺肿块病史,25,年，,8,月行甲状腺腺叶切除术，术后病理提示结节性甲状腺肿。术后仍有发热，血常规示：,Hb:92g/L,WBC:15.710,9,/L,Bpc:293 10,9,/L,肾功能、电解质正常，空腹血糖偏高。骨穿示粒系增生显著，余无殊。多次痰、血培养（），痰找抗酸杆菌（），查,RF,（），,风湿全套、,PPD,试验、抗“,O”,、,肥达氏反应均阴性，血沉,91mm,，,腹部,B,超、胸片、胃镜、肠镜均无异常发现，,2003,年,10,月转入我院。,既往史：有“慢支”史。,查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，颈软，可见甲状腺手术疤痕，心肺（），腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。,入院实验室检查：,血,Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC:,332g/L,Bpc:523 10,9,/L,WBC:13.6 10,9,/L,粪,Rt,（），粪,OB,（）,尿,Rt,:,蛋白（,），,RBC,：,3,5,HP,肝功能：球蛋白：,38g/L,，,余正常,血脂全套：正常,肾功能：,BUN,：,20.4mmol/L,Cr:166,mol/L,IgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,IgM:1.57g/L,血清铁蛋白，叶酸，,VitB,12,在正常范围内,CEA,AFP,CA,125,CA,199,在正常范围内,T,3,T,4,FT,3,FT,4,TSH,在正常范围内,抗“,O”:26.4I,/ml,RF:148.9/ml,风湿全套（）,肝炎标志物全套（）,尿相差显微镜,:,尿,RBC,少见（多为均一型）,血清免疫固定电泳：未见明显异常,骨髓涂片：增生明显活跃，髓象中有轻度毒性颗粒，红系增生略偏低，余无特殊，周围血象中见中晚幼粒细胞。,诊断和治疗？,细胞免疫功能：,CD3:82.56%,CD4:22.17%,CD8:49.46%,CT,B,超,全消化道,GI,未见明显异常,骨髓病理：骨髓造血功能在正常范围，网染示 网状纤维无增生,抗,中性粒细胞胞浆抗体：明显升高,肾穿病理：,16,个肾小球，四个硬化，其中,1,个伴纤维型新月体形成，,3,个伴细胞纤维型新月体形成。,3,个伴纤维型新月体形成，,2,个伴细胞型新月体形成。其余少数小球系膜细胞轻度节段性增生，大部分小管萎缩，部分小管有蛋白管型。,间质水肿，大量炎症细胞弥漫分布，小动脉周围炎症细胞浸润,免疫荧光：,IgM,（）,CTX,，,激素冲击疗法,十天后，体温降至正常,Hb:121g/L,BPC:18210,9,/L,WBC:11.510,9,/L,诊断思路,由病史到检查,由简单到复杂,由常见病到少见病,注意年龄、性别的疾病差异,强调查出病因,贫血的分类,生成不足,破坏过多,失血,大,细胞性贫血,正细胞正色素性贫血,小细胞低色素性贫血,小细胞性贫血,生成不足,造血物质缺乏,骨髓疾病,慢性全身性疾病,一、造血物质缺乏,缺铁性贫血,巨幼红细胞性贫血,无效造血,二、骨髓疾病,白血病,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,恶性组织细胞病,骨髓纤维化,MDS,再生障碍性贫血,纯红细胞性再生障碍性贫血,骨髓病性贫血,PNH,三、慢性全身性疾病,肾脏疾病,自身免疫性疾病,慢性感染,肿瘤骨转移,铅中毒,HIV,破坏过多,膜,结构缺陷：遗传性球形细胞增多症,酶活性缺陷：葡萄糖,6,磷酸脱氢酶缺陷,珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血,免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血,机械性损伤：微血管病性溶血性贫血,物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤,脾脏内阻留：脾功能亢进,原虫感染：疟疾,失 血,急性失血,慢性失血,大细胞性贫血,巨幼红细胞性贫血,药物：细胞毒药物,正色素正细胞性贫血,大部分原因的贫血,小细胞低色素性贫血,缺铁性贫血,铁粒幼细胞性贫血,海洋性贫血,单纯小细胞性贫血,慢性炎症性贫血,小 结,贫血在临床工作中比较多见，牵涉的病种较多。它并不是一种单纯的疾病，而是许多种疾病在血液系统的表现。因此，贫血的诊断最主要的是病因诊断，治疗也主要是病因治疗。,转变纵向思维为横向思维将为临床工作带来较大的益处。,谢 谢！,