肝肾综合征课件

,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,肝肾综合征,(,Hepatorenal-Syndrome,HRS,),肝肾综合征(Hepatorenal-Syndrome,HR,基本概念,定义,：,为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因,诊断实质排除肾功能衰竭其它病因,基本概念定义：,特点：,内脏动脉床血管扩张，心输出量偏低或正常，不能满足所需,大部分,HRS,的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生,HRS,严重肝病患者其,1,年和,5,年,HRS,的发病率分别为,18%,和,39%,，,30,SBP,患者发生,HRS,HRS,平均中位生存时间为,3m,。未经治疗的,1,型,HRS,中位生存率为,2w,基本概念,特点：基本概念,发病机理,内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降,交感神经系统和肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活：肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变肾血流对平均动脉压变化更加敏感,肝硬化心肌病的发生：心功能受损,血管活性介质合成增加：半胱氨酰白三烯，血栓素,A2,，,F2-,异构前列腺素，内皮素,-1,等。作用机制未明确,发病机理内脏血管舒张：有效动脉血容量减少和平均动脉压下降,肝硬化失代偿,PGE2,TXA2,LTs,肝功能障碍,门脉高压,腹水,胃肠道出血,血液淤积在,腹腔脏器,有效循环血量,交感,肾上腺髓质系统,肾素一血管紧张素系统,内毒素血症,激肽释放酶,激肽,肾血管收缩,GFR,肝肾综合征,发病机理,肝硬化失代偿PGE2 TXA2 肝功能障碍门脉高压 腹水,肝肾综合征课件,二次损伤学说,二次损伤学说,诊断标准,肝硬化伴腹水,血肌酐,1.5mg/dl(133 mol/L),无休克,无低血容量，定义为至少停用,2,天利尿剂（假,如使用利尿剂）并且白蛋白,1g/kg/,天直到最,大,100g/,天扩容后，肾功能无持续性改善（血,肌酐,133mol/L,）,目前或近期无肾毒性药物使用史,无肾实质疾病，定义为蛋白尿,500mg/,天，,无镜下血尿（每高倍镜电视野,50,个红细,胞）和肾脏超声正常,2007,年国际腹水俱乐部,诊断标准 肝硬化伴腹水 2007年国际腹水俱乐部,Infections,败血症,自发性腹膜炎,Drugs,非固醇类消炎药,氨基糖甙类抗生素，氨甲蝶呤,(high dose),对乙酰氨基酚,(overdose),Toxins,四氯化碳,三氯乙烯,氯仿,鱼胆,Systemic disease,结节病,系统性红斑狼疮,脉管炎,冷沉淀球蛋白血症,淀粉样变性,.,鉴别诊断,Infections败血症,自发性腹膜炎Drugs非固醇类,Circulatory failure,血容量不足，心源性休克,.,恶性病,淋巴瘤、白血病,先天性疾病,多囊肝、肾，先天性肝纤维化,其它,妊娠脂肪肝，先兆子痫,HELLP,综合征,莱耶综合征,(,发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病,),鉴别诊断,Circulatory failure血容量不足，心源性休克,肾前性氮质血症,肝肾综合征,ARF,尿钠,(mEq/L),10,30,尿,/,血浆,肌酐比,30:1,血浆,血浆,Equal to plasma,尿沉积物,Normal,非特异,细胞管型、碎片,鉴别诊断,肾前性氮质血症肝肾综合征ARF尿钠(mEq/L)10,临床分型,1,型,快速进行性,在,2,周内血清,Cr,上升,超过初始水平的,2,倍，,大于,2.5mg/dl,或肌,酐清除率小于,20mL/dL,死亡率几乎,100%,常常继发,2,型,慢性渐进性,血,Cr,水平大于,1.5mg/dl,或肌酐清,除率小于,40mL/dL,预后相对,I,型好,常自发出现,临床分型1 型2 型,预防,正确使用利尿剂,个体化,循序渐进,联合用药,综合,治疗,预防正确使用利尿剂,血容量扩张,诊断,SBP,时,除使用抗生素外,应使用白蛋白,(1,1.5 g/kg/d,连用,1,3,天,),可显著减少循环障碍和,I,型,HRS,的发生率,避免大量穿刺放腹水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。,1L,腹水：,6-8g Alb,预防,血容量扩张 预防,防治细菌感染,肝硬化曲张静脉出血,自发性腹膜炎病史者,预防,防治细菌感染预防,胆汁瘀积,梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素,机制：内毒素血症和肾内,PGE,、血栓素合成失调,预防,胆汁瘀积预防,尽量避免应用肾毒性药物：,如,NSAIDs,氨基糖甙类抗生素,己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者,HRS,的发病率，诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者,HRS,的发病率，,尚需要进一步的研究,预防,尽量避免应用肾毒性药物：预防,治疗,综合性治疗：药物、,TIPS,、透析、肝移植,治疗综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植,治疗：一般措施,监测：,尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体证,败血症筛选：,应尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗。未经证实有感染的,1,型,HRS,患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料,应用,-,受体阻滞剂：,使用了,-,受体阻滞剂预防静脉曲张出血的,1,型,HRS,患者，是否最好停用或继续使用这些,-,受体阻滞剂尚无相关资料,治疗：一般措施监测：尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体,应用腹腔穿刺术,:,1,型,HRS,患者应用腹腔穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有助于缓解患者不适,应用利尿剂：,HRS,的患者应停用所有利尿剂。进行性,1,型,HRS,患者，目前尚无资料支持使用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通,治疗：一般措施,应用腹腔穿刺术:1型 HRS 患者应用腹腔穿刺术的相关资,治疗：药物治疗,血管收缩药物：,特利加压素,:,血管加压素类似物,改善,40%,50%,的,1,型,HRS,患者的肾功能,治疗应答：血,Cr,缓慢而进行性下降,至小于,1.5 mg/dl,（,133 mol/L,）,，并且动脉压，尿量和血钠浓度增加。中位应答时间是,14,天，患者基线血肌酐越低，治疗所需时间越短,副作用,:,心血管系统或缺血性并发症，,12%,在大多数研究中，应用特利加压素时联合白蛋白（第,1,天,1g/kg,，随后,40g/,天）,部分研究显示，可改善患者生存率,治疗,2,型,HRS,患者亦可改善肾功能。但资料有限,治疗：药物治疗血管收缩药物：,治疗：药物治疗,血管收缩药物：,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素,(0.5-3 mg/h),静脉持续使用，增加剂量以达到动脉压升高，可改善,1,型,HRS,患者肾功能,例数少，无对照,米多君,+,奥曲肽，两者均联合使用白蛋白,米多君口服起始剂量,2.5mg-7.5 mg/8h,；奥曲肽,100g/8h,皮下注射，如肾功能无改善，剂量分别增加至,12.5mg/8h,和,200g/8h,例数非常少,治疗：药物治疗血管收缩药物：,治疗：侵入性治疗,TIPS,：,许多患者有,TIPS,使用禁忌症,尚需更多的研究以评估,TIPS,在,1,型,HRS,患者中的价值,在,2,型,HRS,患者，,TIPS,可改善肾功能和控制腹水,无对照,治疗：侵入性治疗TIPS：,肾脏替代治疗：,血液透析和连续静脉血液滤过,均用于治疗,1,型,HRS,资料少，未区分,1,型,HRS,和其它原因所致的的肾功能衰竭患者，无对照研究,人工肝支持系统：分子吸附再循环系统,(MARS),或普罗米修斯系统,(Prometheus),对,1,型,HRS,患者可能有效,治疗：侵入性治疗,肾脏替代治疗：治疗：侵入性治疗,肝移植：,肝移植是,1,型和,2,型,HRS,的首选治疗，术后,1,型,HRS,生存率约为,65,，,肾功能衰竭是肝移植术后不良预后的主要预测指标。与单独肝移植比较，,HRS,患者肝肾联合移植似乎并无优势，而那些行长期肾脏支持治疗（,12,周）的患者可能例外,肝移植之前治疗,HRS,可改善肝移植术后的转归,治疗：侵入性治疗,肝移植：治疗：侵入性治疗,推荐意见,1,型,HRS,的治疗：,药物治疗,特利加压素,(1 mg/4-6h,，静脉弹丸注射,),联合白蛋白：,1,型,HRS,的一线治疗药物,治疗目的：降低血,Cr,至小于,133mol/l(1.5mg/dl),（完全应答）；如治疗,3,天后，血,Cr,未降低至少,25%,，则特利加压素剂量应逐步增加直至最大剂量,2mg/h,。部分应答的患者（血肌酐未降低,133mol/L,）或那些血肌酐未降低的患者，应在,14,天内终止治疗,禁忌症：缺血性心血管疾病。监测心律失常的发生，或内脏或肢端缺血的征象、以及液体超负荷,替代药物：去甲肾上腺素或米多君,+,奥曲肽，两者均联合使用白蛋白，但在,1,型,HRS,患者中使用这些药物的资料非常有限,2010,年,EASL,推荐意见1型 HRS的治疗：2010年EASL,1,型,HRS,的治疗：,非药物治疗,无足够的资料支持使用,TIPS,用作,1,型,HRS,患者的治疗,血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推荐其用于临床实践之前，尚需要进一步研究,推荐意见,1型 HRS的治疗：推荐意见,2,型,HRS,的治疗：,特利加压素,+,白蛋白对,60-70%,的,2,型,HRS,患者有效，但这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料,推荐意见,2型 HRS的治疗：推荐意见,肝移植：,是,1,型和,2,型,HRS,最好的治疗方法,推荐意见,肝移植：推荐意见,肝肾综合征课件,谢 谢！,谢 谢！,