肠外营养的管理陈霞飞课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养的管理,中西汇一、精诚利济,胃肠外科二 陈霞飞,2021年9月,肠外营养的适应症与禁忌症,全胃肠外营养的成分及作用,胃肠外营养,输注,的途径,胃肠外营养患者并发症的观察及护理,4,1,2,3,中西汇一、精诚利济,目录,CONTENTS,何谓营养？,营养,机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程,碳水化合物、脂肪乳剂,电解质及微量元素,热量,必需氨基酸,水、维生素,非必需氨基酸,中西汇一、精诚利济,全营养支持,肠道功能,周围静脉营养,静脉营养,首选,当前,肠内首选,肠内肠外联合应用,20,世纪,70,年代,20,世纪,80,年代,20,世纪,90,年代,营养支持概念的开展,首选,首选,中西汇一、精诚利济,肠外营养的适应症,胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻,胃肠道吸收面积缺乏：短肠综合征,肠道广泛炎症性疾病,放疗和大量化疗,蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭,中西汇一、精诚利济,4,低钾血症,不适合肠外营养支持的情况,心血管功能障碍、血流动力学不稳定,3,严重心功不全,1,代谢严,重紊乱,6 胃肠道功能正常/局部正常,适合EN,5,终末期肝肾功能衰竭,2,中西汇一、精诚利济,肠外营养的成分,三大营养物质,能量：碳水化合物、脂肪,蛋白质氨基酸,其他,水、电解质、维生素、微量元素,中西汇一、精诚利济,碳水化合物,葡萄糖,静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源，浓度,5%,，,10%,中西汇一、精诚利济,可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料,特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织,每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症肌肉脂肪丧失。,不宜作为单能源,超过,4-5mg/kg/min,的葡萄糖利用不良，使血糖浓度升高，并在肝脏合成为脂肪。,不能提供必需脂肪酸,肺部疾病减量,-,产生的,CO2,较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关。,优,&,缺,中西汇一、精诚利济,胰岛素,应激状态,6-10g,葡萄糖：,1,单位胰岛素,中西汇一、精诚利济,正常人体无需,糖尿病,4g,葡萄糖：,1,单位胰岛素,脂肪乳,成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。,中西汇一、精诚利济,脂肪供能应占非蛋白热卡,30-50%,优,&,缺,肝内胆汁淤积,血糖，利尿,肝功能,发热，脂肪超载综合征,血脂异常,胰腺炎,呼吸负荷,免疫系统,酸中毒酮症缺氧,提供高效能量和必需脂肪酸,-,亚油酸、亚麻酸,中西汇一、精诚利济,蛋白质氨基酸,非主要供能物质提供蛋白质合成底物,肝肾功能正常需求：1-1.5g/kg/d,氮 氨基酸克数/6.25,热氮比120-150：1,维持氮平衡,中西汇一、精诚利济,氨基酸,必需氨基酸,条件必需氨基酸,精氨酸、谷氨酰胺,组氨酸、半胱氨酸酪氨酸,亮氨酸、缬氨酸,赖氨酸、色氨酸,苯丙氨酸、蛋氨酸,苏氨酸、异亮氨酸,两种分类,中西汇一、精诚利济,I,II,III,总氮量满足机体需要,必需氨基酸,各种氨基酸的量符合国际,公认模型，,EAA44.8%,优质平衡氨基酸,中西汇一、精诚利济,电解质,电解质,需要量（,mmol/d,）,临床,钠,80-100,浓钠（,10%,）,1,支,氯,80-100,钾,40-60,氯化钾（,10%,）,1,支,镁,8-12,硫酸镁（,25%,）,1,支,磷,15-30,甘油磷酸钠,/,格利福斯（,10mmol,）,1,支,钙,2.5-5,葡萄糖酸钙（,10%,）,1,支,*,注意监测血清电解质须经稀释方可输注,中西汇一、精诚利济,维生素,水溶性,：,B,、,C,、叶酸、泛酸。,水乐维他,9,种水溶性,脂溶性,：,A,、,E,、,K,、,D,。,维他利匹特,4,种脂溶性,配伍禁忌：,不宜与香豆素类抗凝药合用,中西汇一、精诚利济,多种微量元素,-,安达美,铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁,每天各一支，均应稀释后使用,每天,1,支,中心静脉营养超过2周,LOREM,周围静脉营养少于2周,LOREM,中西汇一、精诚利济,胃肠外营养输注的途径,选择何种输注途径,*,需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计,PN,持续时间，护理环境，潜在疾病等,PVC,周围静脉导管,CV,中心静脉导管,PICC,经外周穿刺置入中心静脉导管,时间,14,天,14,天,14,天,渗透压,500mosm/L,500mosm/L,500mosm/L,pH,5-9,5,5,9,葡萄糖浓度,10%,25%,25%,氨基酸浓度,5%,5%,5%,位置,上肢远端部位,首选锁骨下静脉,肘窝区,特点,操作简单，风险小，静脉炎发生几率高,风险高，机械性并发症、感染几率高,穿刺次数少，置管难度高,中西汇一、精诚利济,相关途径,适应证：,短期肠外营养2周、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者；,中心静脉置管禁忌或不可行者；,导管感染或有脓毒症者。,1.经外周静脉的肠外营养途径PVC,中西汇一、精诚利济,经外周静脉的肠外营养途径,优缺点,优点：,简便易行，可防止中心静,脉置管相关并发症机械,、感染，且容易早期发,现静脉炎的发生。,缺点,:,输液渗透压不能过高，,需反复穿刺，易发生静,脉炎。故不宜长期使用。,中西汇一、精诚利济,2.经中心静脉的肠外营养途径CV,置管途径：,经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,适应证,：,肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm,/,LH2O者。,优缺点,：,经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置,管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。,经外周静脉至中心静脉置管,相关途径,中西汇一、精诚利济,3.PICC经外周穿刺置入中心静脉导管,置管途径：贵要静脉、经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉,适应证：,肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。,优缺点：,贵要静脉较头静脉宽、易置入，可防止气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径,为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,中西汇一、精诚利济,小贴士,1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素参加葡萄糖或氨基酸中；,2、再将磷酸盐参加另一瓶氨基酸中；,3、将脂溶性维生素参加脂肪乳剂内；,4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中，,5、最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合；,6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用室温较高，那么将脂肪乳单独输入，以免变质，同时防止将电解质直接参加脂肪乳剂中，防止发生沉淀。,营养液配置的顺序,中西汇一、精诚利济,并发症的观察及护理,并发症,感染性并发症,机械性并发症,代谢性并发症,穿刺部位感染,导管性感染或脓毒症,肠源性感染,空气栓塞,气胸、血胸,血气胸,高血糖,低血糖,体液紊乱,中西汇一、精诚利济,感染性并发症,1导管系统感染：,置管时无菌操作不够严格,护理不周,经常经导管参加药物或经导管取血,病症、体征：,导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热,感染：包括导管系统以及营养液的污染,中西汇一、精诚利济,肠外营养输液系统的污染,假设将这种营养液输入人体那么将会发生败血症。经物液管道物血、血浆,从物液系统取血,加药等增加了营养液污染的时机,此时一旦细菌俊入容易形成化脓性血栓性静脉炎,成为败血症的来源。,感染性并发症,在配制营养液操作过程中的污染,2营养液的污染,中西汇一、精诚利济,每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除,严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液,如考虑导管性败血症，那么拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素,M1,M2,M4,M3,感染性并发症的处理,中西汇一、精诚利济,机械性并发症,气胸最常见：,当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时,应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观察。,空气栓塞最严重：,可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。,气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎,。,中西汇一、精诚利济,代谢性并发症,高血糖,高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖,1、注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。,过快,导致扩容及高血糖、多尿及尿糖；,过慢,导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。,2、每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在100-150mg/dl.,中西汇一、精诚利济,低血糖的观察及处理,低血糖：,撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的时机明显减少。,中西汇一、精诚利济,代谢性并发症,高渗性非酮性昏迷,低血磷症：,严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防。,脂肪酸缺乏：,可致肝脂肪变性，后者也和营养不良肪肝,本身有关。应防止长期由葡萄糖供给太高的热,量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳,可预防脂。,中西汇一、精诚利济,低钙,低钙,肌肉抽动,手足搐愵,惊厥,高钾,神经肌肉应激性改变,进入抑制状态,心肌应激力下降,心跳慢,传导抑制,T波高尖,低钾,低钾,肌肉无力,四肢软弱无力,严重时可导致呼,吸肌麻痹而致,呼吸骤停,代谢性并发症,-电解质紊乱,中西汇一、精诚利济,Thank You!,中西汇一、精诚利济,