资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血的分型、分期治疗,中山大学附属第一医院,神经科 黄如训,病 因,脑血管病变:,A,硬化、,A,瘤、,AVM,、,A,炎、淀粉样血管瘤、,V,血栓形成,血液:抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少,血流动力:高血压、偏头痛,其他:药物、酒精、肿瘤,病理基础,脑血肿占位效应,组织破坏:中心坏死、周边缺血水肿、半暗带(一定时间内可逆),脑水肿、颅高压,局部,全脑,血浆渗透压,血管源性,细胞毒性,病理基础,脑脊液循环障碍,脑水肿形成的有关因素:占位效应(压迫)、缺血、血肿成分的毒性作用(血浆蛋白、,Hb,、,血小板、,WBC,、,补体、凝血酶)、血管及脑细胞损伤因子(自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如,5-,HT,、,内皮素),临床征象,全脑损害:意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征,局部病灶:瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害,内脏障碍:胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变,轻重差别,血肿部位、大小,继发缺血、水肿、,CSF,循环障碍,全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,诊断,临床:突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害,影像:部位、范围、脑水肿及脑室情况,CT,:,3,日:高密度血肿;,3,日:周边低密度、高密度中心缩小;,30,日:大多为低密度;,60,日:囊腔灶周水肿,1,日:不见或轻微;,2,周:最大;,2,个月:完全消失,血肿增大,体积增加,50%,以上,或,2,次相差,20,ml,血肿扩大,提示的因素,病史:明显高血压、糖尿病、肝病,饮酒,有凝血、肝肾功能异常,血糖,7.8,mmol,/L,;,CT,:,首次,CT,示血肿,2550,ml,,,或不规则状;血压:,6,小时入院,收缩压,200,mmHg,;,症状恶化:,24,小时内进行性恶化(意识、瘫痪),出现脑疝,MR:,超急性期(,24,小时):,23,小时:高密度;,1224,小时:等信号;急性期(,27,日);,23,日:等信号或低信号;,34,日:,T1,高信号;慢性期(,12,个月):高信号;残腔期(,2,个月,数年):低信号,脑水肿,T1,低信号,、,T2,高信号,3,小时:轻度,24,小时:重度,48,小时:高峰,72,小时:减轻,16,日:基本消失,脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害,尚有全脑性障碍及联系功能不能,构成全部的临床征象。,根据主要临床表现、发病及进展过程,可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。,按意识状态划分,1,级:意识清醒或模糊;,2,级:嗜睡;,3,级:浅昏迷;,4,级:中度昏迷伴脑疝;,5,级:深昏迷,依据脑受损征象,可分为,I,级:清醒或嗜睡,不同程度失语和偏瘫;,II,级:朦胧或昏睡,不同程度失语和偏瘫,瞳孔等大;,III,级:浅昏迷,不全或完全偏瘫,瞳孔等大或轻度不等大;,IV,级:中度昏迷,单或双侧病理征,(+),,病灶侧瞳孔散大;,V,级:深昏迷,去大脑强直,双侧病理征,(+),,病灶侧或双侧瞳孔散大,CT,分型依血肿的部位,依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为:壳核出血;丘脑出血;脑叶(皮质下)出血;小脑出血;脑干出血;壳核出血,CT,分型依血肿的范围,I,:,血肿位于外囊,;,II,:,血肿扩展至内囊前肢;,III,:,血肿扩展至内囊后肢;,IV,:,血肿扩展至内囊前后肢,;,V,:,血肿扩展至丘脑,(,未破入脑室为,a,亚型,破入脑室为,b,亚型),丘脑出血,I,:,血肿局限于丘脑;,:,血肿扩展至内囊;,:血肿扩展至下丘脑或中脑,(,未破入脑室,为,a,亚型,破入脑室为,b,亚型),治疗,目标、方向、原则,目标:,减少,清除血肿,恢复正常功能,方向:,改善脑循环:去除占位效应或主要病理环节,恢复血流,正常代谢;,减轻病理生理损害:脑保护,原则:,维持基本生命系统(心、呼吸、血压、血流等)的稳定;,及早处理脑损害的主要病理环节,如血肿、水肿、缺血等,基本疗法及实施步骤,内科治疗:血压调控,抗脑水肿降颅内压,改善脑代谢及循环,防治合并症等,手术治疗:血肿穿刺抽吸引流,脑室引流,开颅血肿清除术,基本疗法及实施步骤,血肿清除,开颅清除术:血肿清除,止血满意,创伤大,穿刺抽吸引流术:加用纤溶剂,血肿清除不充分,再出血,技术改进,脑室引流:加,用,UK 12,万,U,,,5ml,,,12,次,/,日,,,tPA,25mg,,,4ml,,,1248h 1,次,基本疗法及实施步骤,抗脑水肿,降低颅内压,高渗脱水剂、利尿,剂,,6h,左右,交替,半量,防电解质紊乱及过度脱水,;,CSF,引流,减压术,脑保护,改善营养代谢及血液循环,基本疗法及实施步骤,全身情况,一般处理:安静、护理、营养、防治合并症,调控血压:维持脑适当灌注压,,200/130,mmHg,,,缓和,短效,易中和及调控,纠正生化异常:高血糖,电解质紊乱,酸中毒,稳定内脏功能:,心、呼吸、肾等,基本疗法及实施步骤,病因:注意寻找病因及相应处理,康复:早期,生命体征稳定,循序渐进,脑出血分型治疗,手术适应证,血肿的部位、大小、,CSF,受影响程度,即血肿类型起关键作用,为早期选择治疗方法的重要依据,原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压,脑损害征象加重,应施行手术,中度损害患者行血肿穿刺术,脑室积血则施引流术,重度病例应开颅手术。小脑血肿,2,cm,一般需手术,,3,cm,必须手术。浅层血肿,指征可放宽。,决定外科的指征,主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗,症状好转,静滴甘露醇或甘油后,体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善,则应行外科治疗。,适应症确定的具体条件,观察治疗,同时做好手术准备,嗜睡,双瞳孔等大,光反应存在,血肿量,3060,ml,中线移位,0.51,cm,急症手术(具备其中,2,条),浅昏迷或昏迷,双侧瞳孔不等大,光反应迟钝,血肿,60,ml,中线结构位移,1,cm,不宜手术,深昏迷,双瞳孔散大,去脑强直,肝、肾等脏器损害或消化道出血,壳核出血,内科疗法:,血肿,30,mL,、,脑干池正常,手术治疗,血肿,30,mL,、,脑干池受压;,、,型:锥颅穿刺引流;,、,型:开颅清除术;,破入脑室,尚可加脑室引流,丘脑出血,内科疗法:血肿小,,10,mL,以内,无明 显症状,手术治疗:血肿,15,mL,,,症状进行性加重,钻颅穿刺引流或开颅清除术;破入脑室可行脑室引流。;血肿,30,mL,,,脑干无严重受压,开颅清除术。,脑叶出血,内科疗法,:,血肿,30,mL,手术治疗,:,血肿,31,50,mL,,,锥颅穿刺引流;血肿,50,mL,,,尤其脑室受压明显,开颅清除术,小脑出血,大多数须手术,除非症状轻,出血量,10,mL,,,可暂行内科治疗,伴破入脑室者,可同时脑室引流。,脑干出血,大多数内科治疗,继发脑室出血者,可行脑室引流。有条件者,争取手术,血肿,5,mL,为宜。,分期治疗,依据:发生,进展,高峰,稳定,减轻、恢复,基础治疗:,血压调控,良好的内脏功能,改善脑营养代谢等,保证颅内环境稳定,急性期(,11.5,个月),血肿位置、大小,继发脑损害,确定主要措施,内科基础治疗:小血肿,无明显颅内高压,活血去瘀中药,脱水疗法:脑水肿、颅内高压,手术治疗:按分型原则,争取早期或超早期(,6,h,),手术,(血肿起启动,关键作用,缺血水肿可达数倍,恢复期(,26,个月),改善脑血循环:扩管轻,影响血压及血容量少,作用缓和,渐增量,促进营养代谢:能量代谢,膜及神经元的保护等,康复治疗:尽早,有步骤进行(偏瘫、失语等),后遗期(,6,个月),继续恢复期的治疗,主要是康复,注意病因及防复发的治疗,
展开阅读全文