拿起你的听诊器

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,拿起你的听诊器,拿起你的听诊器,第1页,案例1：他为何头晕？,50岁女性，经常性头晕六个月。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊疗：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到小区诊所诊视，全科医生查体时发觉两侧血压不等，右侧110/70,mmHg,，左侧70/50,mmHg,，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊疗，故请我会诊。,拿起你的听诊器,第2页,（讲述）,我听诊发觉：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊疗：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。,提议即转大医院做血管超声多普勒检验，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。,拿起你的听诊器,第3页,锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处,左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及级杂音，向颞部及耳后传导,（示意图及杂音）,拿起你的听诊器,第4页,问题,“为何先听左锁骨下”？,（那不是“常规心脏听诊部位”呀？）,-因为毛病可能就在那里！,“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”,（头晕病人那么多！）,-需要就病人详细情况进行临床思维,拿起你的听诊器,第5页,（讲述）,从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。他年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。,小区全科医生查体细致，能够发觉两侧血压不等体征，是值得必定。,其主要性在于发觉问题，提出问题，才可能处理问题。,可惜在发觉两侧血压不等时，未能思索形成机理。,同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不一样也常见，但差异普通5-10毫米汞柱。,拿起你的听诊器,第6页,对于两侧血压显著差异者,（,超出40,mmHg,）,，,应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。,（与锁骨下、,腋动脉、,肱动脉相关）,（动画：锁骨下动脉,腋动脉,肱动脉）,拿起你的听诊器,第7页,（讲述）,发觉患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉级杂音，应考虑各种血管病变可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗造成局部组织损伤是常见现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引发该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄可能性值得重视。能够说，不处理血管狭窄问题，脑供血不足难以改进。,拿起你的听诊器,第8页,锁骨下动脉及颈总、颈外动脉级杂音,血管,多发性大动脉炎,闭塞性动脉硬化,血栓闭塞性脉管炎,放射性血管损伤,左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引发血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄,病变,放支架,拿起你的听诊器,第9页,（讲述）,回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图问题？最少能够说是针对性不强。标准上，临床医生在申请一项特殊检验时，不应该“撒大网”，要有自己意图（目标），即希望证实什么或排除什么。当初那位医生掌握到情况是：病人经常头晕已六个月，血压110/70，心率76/分，律齐，无杂音。对这种病人，假如医生申请头颅,CT、,脑血管造影等，即使不是很需要，但说明有他目标。他也能够做脑血流图，甚至因而发觉异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无放矢了。从最终结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，能够说是“檫肩而过”了。我了解当前医生们难处：总得给做点特殊检验表示负责。但因为带有盲目性，阳性率自然不会高。,拿起你的听诊器,第10页,（讲述）,听诊器是医生最常见工具之一，在一些情况下几乎成了医生“代名词”。但假如去问一位医生“听诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还能够听听肠鸣音。不能认为他说完全不对，因为通常这些确实是听诊器主要用途。不过，伴随一些诊疗仪器使用普遍化，有医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从当前实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有些人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音特点。,何况，听诊器不但依旧有用，而且从以上病例能够看出，它功用决不但仅是听心肺和测血压。,拿起你的听诊器,第11页,听诊器用途？,听心肺,量血压,听肠鸣音,不用了?!,不止,!,拿起你的听诊器,第12页,案例2：,42岁女性，阵发性心房纤颤已，曾在某专科医院住院做过详细心脏科检验，未找出病因，出院诊疗为特发性房颤。其后病人找到我，当初未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问他是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发觉左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查,T3、T4、TSH，,得到证实。,拿起你的听诊器,第13页,甲状腺听诊,甲亢患者甲状腺上下极有时可闻及血管杂音,（胸锁乳突肌内侧）,拿起你的听诊器,第14页,（讲述）,有些人问我：“为何一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，首次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，所以必须考虑甲亢（原因不明房颤患者中，10%由甲亢引发）。即使初步查体没发觉甲亢体征，但他心率110/分而没有心悸感，提醒平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提醒甲亢。带着高度怀疑认真检验，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性,T3、T4、TSH,检验，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很主要。,拿起你的听诊器,第15页,慢性心房纤颤常见病因,伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压（左室肥厚）、心肌病、风心病、病窦、先心病、心包炎、心动过速,甲状腺功效亢进（高甲状腺素血症）：发生率10%,15%,特发性（孤立性）房颤：见于年轻患者,拿起你的听诊器,第16页,机理,甲状腺激素+儿茶酚胺（协同效应）：,儿茶酚胺作用,，心脏,-,肾上腺素能受体数目,窦性心率，心房电兴奋阈值,心律失常,（讲述）,我常说，查体相当于刑警接到一个报案后到发案现场检验。对高度可疑地方，会“死乞百赖”地非查出点什么不可。本例甲状腺杂音就是这么才听到。,拿起你的听诊器,第17页,听什么,会发声脏器/部位：,心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包,肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜,胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）,血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）,关节活动、骨折面摩擦,拿起你的听诊器,第18页,怎么听,钟型体件：低调音,（,轻触体表,）,-二尖瓣狭窄杂音,-血管杂音,膜型体件：高调音,（,紧触体表,）,-主动脉关闭不全杂音,-呼吸音,-肠鸣音,拿起你的听诊器,第19页,（讲述）,听血管杂音不受普通医生重视，但在疾病诊疗和长久管理中能够起到主要作用。,拿起你的听诊器,第20页,血管杂音诊疗作用,肾动脉杂音,一例40岁男性高血压患者，经用降压药品治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊疗：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。,（继发性高血压即使不多，但一旦查出，并有手术指征，即可得到较为彻底处理）,评述：,从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压可能性，才会去听肾区血管部位,。,拿起你的听诊器,第21页,糖尿病也是经常侵犯血管主要疾病之一。对病程较长糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，所以需要进行颈动脉和肾动脉听诊。（当然，还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）,拿起你的听诊器,第22页,肾动脉听诊区,上腹部两侧,后腰部听诊往往会更清楚,拿起你的听诊器,第23页,腹部包块血管杂音,一例74岁男性患者，因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎，另一医生复查，右下腹包块随心跳有搏动，并听到血管杂音，经,B,超证实髂动脉瘤。这个病例，假如被看成阑尾炎，安排手术，后果就可能较复杂。,讲评：,说这些，又得强调了解正常和异常解剖情况主要性。比如，有些人在剑突下摸到搏动就认为是腹主动脉瘤。其实，那是正常腹主动脉，还可能是肺心病患者心脏搏动。,拿起你的听诊器,第24页,（讲述）,40多年前没有查甲胎蛋白技术，更没有,B,超、,CT,和,MRI,等先进仪器，肝癌诊疗是临床常见难题。那段时期，我曾先后碰到过肝大、梗阻性黄疸，临床怀疑肝癌，但病情长久稳定甚至好转，主任查房考虑为肝门淋巴结核造成肝内胆汁淤积，决定手术治疗，打开腹腔后证实仍是肝癌，被迫关腹，其后病情急剧恶化死亡；也碰到过临床认为是肝癌，给予化疗，病人死后解剖证实是肝结核，使咱们不得不考虑化疗对病人是一个不应有打击。,拿起你的听诊器,第25页,（讲述）,就在这种遭遇两难情况时期，我又接了一例被怀疑肝癌病人，既不能排除，又无法确诊。邓家栋教授那时是咱们医院主管科研副院长，他在巡视病房时了解到这个情况后，亲自去查病人，发觉肝左叶有显著血管杂音。随即教我和他一起听肝脏，并告诉我，这种不足血流异常，可认为是对肝癌诊疗支持。这个病人死后，尸体解剖证实了邓教授诊疗。,拿起你的听诊器,第26页,肝区血管杂音,一病人被怀疑患肝癌，限于当初条件无法确诊。邓家栋教授查病人时，听诊发觉肝左叶有显著血管杂音。他指出：这种不足血流异常，可认为是对肝癌诊疗支持。该病人死后，尸体解剖证实了邓教授诊疗。,拿起你的听诊器,第27页,（讲述）,在已经具备各种先进检验技术设备条件下，当然并非拒绝利用它们，不过医生应该有能力首先使用掌握物理诊疗技能，充分依靠自己望、触、叩、听基础功，做出初步判断，而把一些特殊检验伎俩作为诊疗客观证据。就像以往医学前辈们所要求：,一个合格医生应该能依靠问询病史、查体和必要常规检验对60%-70%病做出诊疗,。现在能真正到达这个要求医生可能不多了，不过它仍应该成为咱们努力方向。尤其是在基层，通常没有很多先进检验技术设备，医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具作用。,拿起你的听诊器,第28页,高技术仪器是否能替换医生？,医学前辈要求：,合格医生应该能依靠问询病史、查体和必要常规检验对60%-70%病做出诊疗,应首先使用物理诊疗技能，充分依靠望、触、叩、听基础功，做出初步判断，而把特殊检验伎俩作为诊疗客观证据（验证你发觉）,小区医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具作用,拿起你的听诊器,第29页,（讲述）,现在许多人埋怨看病贵，原因之一就是一些昂贵特殊检验并非完全必要。从以上案例也可看出，在这些基础上再考虑选取深入检验，其目标性必定愈加准确，阳性率也必定较高，病家医疗费用也可能最大程度地用到“点”上了。,但我并不是主张处处乱听乱摸，而是先有想法，即以临床思维领先。,拿起你的听诊器,第30页,