急性心衰的诊治 课件

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心衰的诊治,急性心衰的诊治,急性心衰的临床分类,1.,急性左心衰竭：,（,1,）慢性心衰急性失代偿,（,2,）急性冠状动脉综合征,（,3,）高血压急症,（,4,）急性心瓣膜功能障碍,（,5,）急性重症心肌炎和围,生期心肌病,（,6,）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。,2.,急性右心衰竭,3.,非心原性急性心衰：,（,1,）高心排血量综合征,（,2,）严重肾脏疾病（心肾综合征）,（,3,）严重肺动脉高压,（,4,）大块肺栓塞等,急性心衰的临床分类 1.急性左心衰竭：根据急,急性左心衰竭的常见病因,1.,慢性心衰急性加重。,2.,急性心肌坏死和（或）损伤：,(1),急性冠状动脉综合征；,(2),急性重症心肌炎；,(3),围生期心肌病；,(4),药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,3.,急性血流动力学障碍：,(1),急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；,(2),高血压危象；,(3),重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,(4),主动脉夹层；,(5),心包压塞；,(6),急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重。,急性左心衰竭的临床表现（,1,）,1.,基础心血管疾病的病史和表现：,老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,2.,急性左心衰竭的早期表现：,原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加,15,20,次,/min,，可能是左心功能降低的最早期征兆。,急性左心衰竭的临床表现（1）1.基础心血管疾病的病史和,急性左心衰竭的临床表现（,2,）,3.,急性肺水肿：,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现（2）,急性左心衰竭的临床表现（,3,）,4.,心源性休克主要表现为：,（,1,）持续低血压，收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,（,2,）组织低灌注状态，可有,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；,心动过速,110,次,/min,；,尿量显著减少（,20 ml/h,），甚至无尿；,意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70 mm Hg,，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,（,3,）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（,PCWP,）,18 mm Hg,，心脏排血指数（,CI,）,36.7 mls,-1,m,-2,。,（,4,）低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的临床表现（3）,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图,胸部,X,线检查,超声心动图,动脉血气分析,常规实验室检查,心肌坏死标志物：,心肌肌钙蛋白,T,或,I,（,cTnT,或,cTnI,）,肌酸磷酸激酶同工酶（,CK-MB,）,肌红蛋白,急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,临床意义：,（,1,）心衰的诊断和鉴别诊断：如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400 ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,。急诊就医的明显气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。,（,2,）心衰的危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平又显著增高者属高危人群。,（,3,）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,。,急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物B型利钠肽（B,急性左心衰竭严重程度分级（,1,）,1.Killip,分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下,1/2,）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,急性左心衰竭严重程度分级（1）1.Killip分级,2.Forrester,分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,级,无肺淤血，无组织灌注不良,II,级 有肺淤血,III,级 无肺淤血，有组织灌注不良,级,有肺淤血，有组织灌注不良,2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有,急性左心衰竭严重程度分级（,3,）,3.,临床程度分级,适用一般的门诊和住院患者。,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,急性左心衰竭严重程度分级（3）3.临床程度分级分级皮肤肺部,急性左心衰竭的诊断流程,基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部,X,线检查改变、血气分析异常（氧饱和度,90%,）、超声心动图,考虑肺部疾病或其他疾病,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,初始治疗,有,无,正常,异常,进一步治疗,急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表,急性心衰的治疗,治疗目标,1,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,2,缓解各种严重症状,3,稳定血流动力学状态，维持收缩压,90mm Hg,4,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,5,保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功,能损害。,6,降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性心衰的治疗治疗目标,急性左心衰竭的处理流程,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或者其他,襻利尿剂、,吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等根据收缩,急性心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mm Hg,90,100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）,+,血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人,B,型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,此情况为心原性休克。,（,1,）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；,（,2,）适当补充血容量？,（,3,）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；,（,4,）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；,PCWP,高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔,急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血,急性左心衰竭的药物治疗（,1,）,（一）镇静剂,主要应用吗啡,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（二）支气管解痉剂,一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,（三）利尿剂,适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,急性左心衰竭的药物治疗（1）（一）镇静剂,药物治疗（,2,）,（四）血管扩张药物,(1),硝酸酯类药物：,急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,(2),硝普钠,适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,（推荐强度,类，证据强度,C,级）,药物治疗（2）（四）血管扩张药物,药物治疗（,3-1,）,（,3,）,rhBNP,该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的,BNP,完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（,nesiritide,）。,主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加,CO,，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗（3-1）（3）rhBNP,药物治疗（,3-2,）,（,3,）,rhBNP,VMAC,和,PROACTION,研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项,期临床研究提示，,rhBNP,较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低,PCWP,，缓解患者的呼吸困难。,应用方法：先给予负荷剂量,1.500g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075,0.0150g.kg,-1,.min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,，不超过,7d,。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,药物治疗（3-2）（3）rhBNP,药物治疗（,4,）,（,4,）乌拉地尔,该药具有外周和中枢双重扩血管作用。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,5,）,ACEI,类,急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,在急性期病情稳定,48 h,后逐渐加量，疗程至少,6,周，不能耐受,ACEI,者可以应用,ARB,。,（推荐强度,类，证据强度,A,级）,药物治疗（4）（4）乌拉地尔,药物治疗（,5,）,（五）正性肌力药物,（,1,）洋地黄类,此类药物能轻度增加,CO,和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,2,