消化道出血病人的护理查房课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,上消化道出血的护理,内二科 李怡,2015-11,护理查房,上消化道出血的护理内二科 李怡2015-11护理查,一、概述,上消化道出血是指屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过,1000ml,或循环血容量的,20%,，主要表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命,。,上消化道出血主要因素有：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。,一、概述,病因分类归纳如下：,1.,胃肠道疾病,2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血,3.胃肠道邻近器官或组织的疾病,4.全身性疾病,病因分类归纳如下：1.胃肠道疾病,二、简要病史：,患者,李富南,，,男,，14,床，,60岁，,住院号,15000120,，,因,“反复双下肢水肿,7,年，呕吐伴黑便,2,天”,入院于2015年8月31日08,时,14,分,，,患者扶入病房，来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约,3mm,，对光反射灵敏。体温,:36.3,脉搏,100,次,/,分 呼吸,(,R)20,次,/,分 血压,(,Bp)100/68mmHg,。重度贫血貌，面色苍白，眼睑结膜苍白。,二、简要病史：,三、现病史：,患者于,7,年前初发双下肢水肿，经我院住院治疗，诊断为,“,肝硬化失代偿期,”,，。入院时述：入院前,1,天呕吐咖啡色样物数次，大便色黑，稍稀溏，每日行,2-3,次。伴头昏、胸闷、心累气紧，恶心、乏力等不适。自发病以来，患者精神萎靡，无恶寒发热，无头身痛，食纳欠佳，述腹胀不知饥饿，听力稍下降，近期体重变化不详。,三、现病史：,四、入院诊断：,中医诊断：血证,吐血,肝胃郁热,西医诊断：,1.,急性上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？,2.,肝炎后肝硬化失代偿期,3.,失血性贫血？,四、入院诊断：,中医的认识及治疗：,本病中医称血证,血证是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。,中医辨证及证属：,该患者老年男性，年老体弱，,脾胃素虚，平素情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾胃，胃气上逆；加之久病入络，血络损伤，血溢脉外，随胃上逆，故见恶心、吐血,。舌质淡红，苔白稍厚，脉细弦。属血证范畴，四诊辨证为肝胃郁热。病位在肝和胃，涉及脾与大肠，病性属热。,中医的认识及治疗：,血常规,:WBC 17.92 x109/L,、,PLT 49.00 x109/L,、,HGB 54.00 g/L,。,血小板,30.00 x109/L、,红细胞,2.78 x1012/L。,大便常规示：,潜血,（+）,彩超示：肝硬化声像图回声；少量腹水；,胸腹部CT示：右肺上叶感染征象，右侧胸腔大量积液，右肺下叶压迫性不张，肝硬化征象。,2,、客观资料,血常规:WBC 17.92 x109/L、PLT 49.,四、治疗方案：,1,、禁食、监护、氧气、留置导尿、下病危,2,、西医治疗：西医治疗以护胃、止血、对症为主，药用泮托拉唑针，氨甲环酸、酚磺乙胺针等静滴，蛇毒血凝酶针,1UQ8h,静脉注射，奥曲肽针,0.6mg,静脉泵入、呋塞米针,20mg qd,静脉注射等治疗。,3,、中医治疗：总的治疗原则以清热泻火、凉血止血、益气摄血。根据病人辩证分型予以,疏肝和胃、降逆止呕，补气生血，药用黄芪针,40mlqd,静滴，气滞胃痛颗粒,2.5gtid po,，病情稳定时予“黄土汤加减,”,口服，辅以穴位贴敷、耳穴压豆等。,4,、输血治疗：“,O,”型,RhD,（,+,）悬浮红细胞,3,U,。,四、治疗方案：,3,、病情演变过程,09.01,17,：,00,患者神志清楚，面色苍白，眼睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约为,3,m,m，对光反射灵敏，右中腹明显压痛，余处无压痛，无反跳痛。双下肢水肿较来时减轻。今日复查血常规：血色素：,64g/L,。今日无呕吐，解黑大便一次，量少约,30g,。,09.02,17,：,00,患者神志清楚，面色苍白，无呕血，黑便，肠鸣音不活跃。双下肢水肿明显减轻。生命体征平稳。今日复查血常规：血色素：,67g/L,。今嘱患者进食少量流质饮食。,09.05,17:00,患者神志清楚，面色稍苍白，眼睑结膜稍苍白，诉乏力，无头昏、胸闷、气紧等不适，今日解黄色软便一次，成形,干咳，无痰。今日复查血常规：血色素：,78g/L,。,09.15 09,：,00,生命体征平稳，未诉明显不适。今日出院。,3、病情演变过程,五、护理评估：,患者属乡镇居民，家中经济条件一般，家属期望值一般，家属对疾病不了解，对疾病预后担忧。患者年龄大，病情较重。病人及家属依从性较好。,五、护理评估：,六、主要护理诊断：,1.血容量不足：与黑便呕血引起血液丢失有关,2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,3,.,恐惧及焦虑：与生命或健康受到威胁有关,4,.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,六、主要护理诊断：,七、护理目标：,1.病人血容量恢复，生命体征平稳。,2.乏力改善，活动耐力增加。,3.患者住院期间未解黑便及呕血。,4.恐惧减轻，积极配合治疗。,5.患者住院期间未发生并发症。,6.合理膳食，维持营养平衡。,7.给予患者疾病知识宣教，患者表示理解。,七、护理目标：,八、护理措施：,1.体位与保持呼吸道通畅：,大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。,2.治疗护理：,立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物必要时转上级医院做内镜止血治疗。,八、护理措施：,3,、饮食护理：,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化溃疡尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。,4,、心理护理：,观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,3、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血无呕吐,5,、病情观察与管路、安全护理,1,）病情观察：,1,生命体征,2,精神和意识状态,3,观察皮肤和甲床色泽,4,准确记录出入量,5,观察呕吐物和粪便的性质,6,定期复查血常规,2,）基础护理：保持病室安静、清洁、空气新鲜、光线宜暗淡，温湿度适宜，床单元干燥、平整，污染的床单、内裤及时更换。,2),管路护理：,1,保持尿管通畅固定，做好管路护理,2,氧路通畅固定，定时松解鼻腔，面部及耳部受压部位，防压疮。,3,留置针护理,3,）安全护理：家属,24,小时留伴，病人床上大便，防晕厥。,必要时上床栏保护,防跌倒坠床，,保持呼吸道通畅，防窒息。,5、病情观察与管路、安全护理,6,、做好抢救准备,床旁备好急救器材、药品。观察、记录呕血、便血的色质、量和病人生命体征的变化，一级呕吐、烦躁、心慌、腹胀等伴随症状。观察胃痛的程度，性质及其吐血的关系。出现面色苍白，四肢厥冷，血压骤降等症应及时报告医生，立即建立静脉通道，准备输血救治，同时可予以独参汤服用，以益气固脱。必要时转上级医院行三腔管压迫止血。,6、做好抢救准备,三、健康指导,1,、针对原发病的指导：,引起上消化道出血的病因很多，应帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识、减少再度出血的危险。,2,、一般知识指导：,1,）注意饮食卫生和饮食的规律；,进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。,2,）生活起居有规律,，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累。,3,）在医生指导下用药,，以免用药不当。,3,、识别出血并及时就诊：,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。,三、健康指导,四、中医护理,用药指导,1,、指导病人家属正确熬制中草药,煎药前准备：搪瓷容器、浸泡、加水至高出药面,3-5cm,、选用洁净水,煎药火候,:,先武火、后文火,煎药时间：头煎,20-25,分钟，二煎沸后,15-20,分钟,煎药次数：一般,2,次为宜。头煎与二煎药汁混合。总药量为,200300ml,2,、中药汤剂宜温凉服用，最好安排在餐后,1-2,小时，指导病人保持情绪稳定以利于药效能否正常发挥。（因中药效果与饮食、情绪、劳倦等诸因素有关）,四、中医护理,四、中医护理,饮食指导,饮食指导尤为重要。在病情允许的情况下，根据病人习惯更换饮食品种。出血量多食禁食；少量出血时宜营养丰富的无渣流质或半流质饮食，如牛奶、鱼汤、面条、稀饭等，少量多餐。血止后宜软、烂、易消化，富营养的食物，忌粗硬和油炸、粗超、烟酒辛辣、过烫刺激性食物，如油条、烧饼等。进食时应细嚼慢咽。便血可使用柿饼或黄芪煨黑木耳作食疗。恢复期加强饮食调养，近食鱼肉有情之品，如禽蛋、猪肝、瘦肉、鱼类等，以补气生血。,四、中医护理,四、中医护理,其他护理,1,、中医治疗护理 严格遵医嘱为病人进行穴位贴敷与耳穴压豆，做好相关的知识讲解，并严密观察治疗效果与不良反应。,2,、恢复期指导病人适当进行体育锻炼，如散步、做呼吸操、打太极拳等，以增强体质。,3,、关心、体贴病人，向其介绍出血的有关知识，说明情绪变化与本病的发生、发展及预后的关系。督促家属给予病人心理支持，避免不良情绪刺激。,四、中医护理,九、护理评价：,1.病人血容量不足已改善，皮肤红润，生命体征平稳。,2.患者感乏力，活动耐力增加。,3.患者未在呕血及解黑便。,4.患者不再恐惧，积极配合治疗。,5.患者未发生并发症。,6.患者饮食对相关知识了解。,九、护理评价：,谢谢！,谢谢,聆听,！,谢谢！谢谢,